事故現(xiàn)場坍塌前圖源:《調(diào)查報告》
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起因現(xiàn)場管理人員違規(guī)組織施工作業(yè),施工單位管理混亂,行業(yè)監(jiān)管部門履職不到位導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
《調(diào)查報告》披露事故的直接原因,認(rèn)為在溝槽支護(hù)不符合施工方案要求、挖掘機(jī)多次碾壓溝槽南側(cè)違規(guī)堆放土方、違規(guī)拆除支護(hù)鋼支撐的情況下,現(xiàn)場人員冒險進(jìn)入溝槽內(nèi)作業(yè),溝槽南側(cè)土方坍塌,導(dǎo)致支護(hù)鋼板發(fā)生位移將作業(yè)人員擠壓致死?!墩{(diào)查報告》顯示,中電建生態(tài)投資發(fā)展(濟(jì)南)有限公司為事故項目發(fā)包單位。中電建(青島)投資發(fā)展有限公司為項目總包單位。山東恒信建設(shè)監(jiān)理有限公司為項目監(jiān)理單位。山東丞達(dá)照明工程有限公司為項目分包單位。
《調(diào)查報告》還透露,事故發(fā)生前,2023年12月28日,四工區(qū)項目部組織進(jìn)行綜合性安全檢查,在事發(fā)工段發(fā)現(xiàn)溝槽南側(cè)路面懸空、存在較大坍塌隱患,安全總監(jiān)孫某一當(dāng)日下達(dá)《安全隱患整改通知單》。路某英簽收《安全隱患整改通知單》。項目監(jiān)理部監(jiān)理工程師張某在巡查中發(fā)現(xiàn)山大南路溝槽開挖施工中存在的溝槽支護(hù)施工與設(shè)計方案嚴(yán)重不符等問題,向青島投資公司下達(dá)《監(jiān)理通知單》,要求組織人員整改,增加安全管理人員。
2023年12月29日,項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師范某偉為此向青島投資公司下達(dá)《工程暫停令》,并由四工區(qū)項目部質(zhì)量員(實習(xí)生)王某璞簽收,要求12月29日下午暫停山大南路溝槽開挖施工,嚴(yán)格按經(jīng)審批的施工方案進(jìn)行支護(hù),建立安全支護(hù)體系,在安全支護(hù)體系建立完前不得私自施工。當(dāng)日晚,四工區(qū)項目部常務(wù)副經(jīng)理李某超、生產(chǎn)經(jīng)理耿某、安全總監(jiān)孫某一商議制發(fā)《工程停工令》,耿某簽字后安排王某璞送達(dá)給丞達(dá)公司。由于王某璞個人原因,至事發(fā)前《工程停工令》未送達(dá)或告知丞達(dá)公司。