上海首例醫(yī)保基金追償案宣判明確責(zé)任歸屬

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2025-03-26 10:08:54 百家號(hào)

上海首例醫(yī)?；鹱穬敯感?！出租車撞傷行人，肇事司機(jī)被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。傷者住院治療花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)中，4萬(wàn)余元由醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付，其余則由傷者自行支付。此后，出租車公司及保險(xiǎn)公司向傷者賠付了其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)。那么，由醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌支付的費(fèi)用該由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？

3月25日下午，上海浦東新區(qū)人民法院開庭審理了浦東新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心與某出租車公司、某保險(xiǎn)公司的追償權(quán)糾紛案。法院當(dāng)庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)余元系受害人因交通事故支出的相關(guān)費(fèi)用，原告要求兩被告返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費(fèi)合法有據(jù)，予以支持。關(guān)于兩被告的責(zé)任承擔(dān)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在剩余保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)返還原告醫(yī)?；鹣刃兄Ц恫糠?.68萬(wàn)余元，余額3.8萬(wàn)余元由出租車公司返還原告。

這是《上海市醫(yī)療保障條例》實(shí)施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償案件。

2021年7月，某出租車公司員工汪某駕駛出租車與行人趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷。因汪某違反禮讓行人的規(guī)定，最終被認(rèn)定承擔(dān)事故全部責(zé)任。事發(fā)后，趙某住院治療產(chǎn)生了近15萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)，其中4萬(wàn)余元由醫(yī)保賬戶統(tǒng)籌支付，其余部分由趙某自行支付。

趙某隨后將出租車公司和承保肇事車輛的保險(xiǎn)公司告上法庭，法院判決保險(xiǎn)公司賠償趙某醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)16萬(wàn)余元。出租車公司也預(yù)付了趙某5萬(wàn)元用于治療，并在該案中進(jìn)行了結(jié)算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險(xiǎn)公司自動(dòng)履行了判決。

然而，醫(yī)?；饓|付的4萬(wàn)余元該由誰(shuí)來(lái)支付？根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后有權(quán)向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)依法追償。因此，醫(yī)保中心向浦東法院提起訴訟，請(qǐng)求判令出租車公司、保險(xiǎn)公司返還醫(yī)保基金先行墊付的4萬(wàn)余元。

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