倒查兩年半！省級醫(yī)保飛檢雷霆出擊，劍指高風險領(lǐng)域違規(guī)亂象多維靶向高風險領(lǐng)域(2)

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2025-07-05 09:42:02 21世紀經(jīng)濟報道

隨著省級飛檢有序推進，多地進一步拓展監(jiān)管邊界。例如，遼寧將參保人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)納入檢查范圍。參保人重點核查參與欺詐騙保、倒賣藥品等行為；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)則圍繞協(xié)議履行、待遇審核等方面進行全面檢視。首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明表示，參保人是醫(yī)保支付鏈條上不可或缺的一環(huán)，加強對其監(jiān)管符合當前趨勢。

盡管監(jiān)管部門持續(xù)高壓打擊，醫(yī)?；疬`規(guī)使用現(xiàn)象仍時有發(fā)生。例如，重慶市第一中級人民法院判決了一起通過虛增特病病人購買藥品數(shù)量騙取醫(yī)保報銷資金的案件，涉案金額達211萬余元。上海市公安局也通報了多個醫(yī)保詐騙團伙被搗毀的消息，涉案金額高達1400余萬元。

為破解監(jiān)管困局，智能監(jiān)管逐漸成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段。國家醫(yī)保局提出推動智能監(jiān)管子系統(tǒng)應用，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。自7月1日起，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)銷售藥品時必須掃描藥品追溯碼方可進行醫(yī)保結(jié)算，此舉為精準打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保提供了技術(shù)支撐。截至2025年3月20日，已有超過350家藥耗生產(chǎn)、流通企業(yè)對接平臺上傳追溯信息，近8000家企業(yè)咨詢相關(guān)情況并積極籌備對接上傳工作。

此外，第三方機構(gòu)也在深度參與醫(yī)?；饳z查工作。云南省、常熟市、吉安市等地醫(yī)保局先后發(fā)布基金監(jiān)管第三方服務(wù)項目的招標結(jié)果，通過第三方機構(gòu)和大數(shù)據(jù)對醫(yī)療機構(gòu)的基金使用行為進行全程監(jiān)管。仲崇明指出，智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團隊與醫(yī)保部門需同向發(fā)力，明確游戲規(guī)則，探索為定點醫(yī)藥機構(gòu)及時撤回違法違規(guī)行為提供適當諒解和鼓勵，同時嚴明法紀約束各方。

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(責任編輯：zx0001)

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