商保創(chuàng)新藥目錄協(xié)商已經(jīng)結(jié)束，具體哪些藥品成功進(jìn)入名單即將揭曉。有消息稱，價(jià)格高達(dá)百萬一針的CAR-T藥物在協(xié)商方面進(jìn)展順利，可能會(huì)被納入其中。

今年的醫(yī)保目錄調(diào)整是國(guó)家醫(yī)保局成立以來進(jìn)行的第8次調(diào)整，首次在基本醫(yī)保目錄之外增設(shè)了商保創(chuàng)新藥目錄。這一目錄主要聚焦于那些創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著但因超出“?；尽倍ㄎ粫簳r(shí)無法納入基本目錄的藥品。

商保創(chuàng)新藥目錄的推出旨在解決創(chuàng)新藥多層次支付問題，但隨著目錄后續(xù)落地，商業(yè)健康險(xiǎn)如何承接，以及創(chuàng)新藥如何打通進(jìn)院“最后一公里”，相關(guān)配套措施仍需跟進(jìn)。

過去，像CAR-T這種百萬級(jí)別的細(xì)胞治療藥物由于價(jià)格高昂，始終無緣國(guó)家醫(yī)保目錄談判。傳統(tǒng)上，創(chuàng)新藥支付主要依賴國(guó)家醫(yī)保目錄單一通道，但高昂的價(jià)格與基本醫(yī)?！氨；尽钡亩ㄎ淮嬖诮Y(jié)構(gòu)性矛盾。引入商業(yè)健康險(xiǎn)被認(rèn)為是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要手段。

7月1日，國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，明確提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，標(biāo)志著我國(guó)創(chuàng)新藥支付體系從醫(yī)保單軌制邁向了醫(yī)保+商保雙軌制的新時(shí)代。

目前，商保對(duì)創(chuàng)新藥支付存在較大差異。據(jù)中再壽險(xiǎn)、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯(lián)合發(fā)布的報(bào)告顯示，2024年預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥銷售市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)到1620億元，但醫(yī)?；饍H能支付約710億元，覆蓋44%；個(gè)人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，僅貢獻(xiàn)7.7%。

李偉表示，建立商保創(chuàng)新藥目錄具有程序優(yōu)勢(shì)、資源優(yōu)勢(shì)和效率優(yōu)勢(shì)。通過申報(bào)、聯(lián)合評(píng)審、專家測(cè)算、協(xié)商談判等流程可以進(jìn)入目錄，并且全國(guó)近1.18萬家公立醫(yī)院匯集了大量的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家隊(duì)伍，能夠參與藥品的臨床價(jià)值評(píng)估。

商保創(chuàng)新藥目錄的落地需要醫(yī)保局、藥企和保司共同參與。藥企與醫(yī)保部門的核心關(guān)注點(diǎn)在于“承諾折扣”；商保與醫(yī)保部門的核心關(guān)注點(diǎn)在于“為什么要參與”?；菝癖?duì)創(chuàng)新藥的賠付比例較低，短期內(nèi)難以承擔(dān)商保創(chuàng)新藥品目錄的任務(wù)。因此，需要探索團(tuán)險(xiǎn)、長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)等新的商保產(chǎn)品。

此外，進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄的創(chuàng)新藥最后推廣使用要落實(shí)在醫(yī)院端。盡管《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》對(duì)創(chuàng)新藥給予了“三除外”的政策，但在執(zhí)行過程中仍面臨一些現(xiàn)實(shí)困難。李偉認(rèn)為，如果醫(yī)院、商保和醫(yī)保能夠協(xié)同，實(shí)現(xiàn)直賠是最好的方法，即患者在結(jié)算窗口時(shí)只需支付自己需要付的錢，去掉醫(yī)保和商保支付的資金。目前仍需建立醫(yī)保與商保政策協(xié)同會(huì)商機(jī)制，推進(jìn)結(jié)算一體化，打破數(shù)據(jù)壁壘，建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，規(guī)范數(shù)據(jù)安全管理。