11月2日，北京國家醫(yī)保談判現(xiàn)場迎來歷史性一刻。在2025年醫(yī)保談判第四日，復星凱特、藥明巨諾、馴鹿生物、合源生物、科濟藥業(yè)五家CAR-T藥企代表陸續(xù)入場，參與首次設立的“商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商”。這場談判的背后，是單價百萬元級別的“天價抗癌藥”與中國醫(yī)保支付體系之間長達四年的博弈。

動輒120萬元一針的“天價”，將無數(shù)血液腫瘤患者阻隔在希望門外。CAR-T療法“一人一藥”的個性化定制模式?jīng)Q定了其高昂的成本與復雜的工藝，也使其與傳統(tǒng)“?；尽钡尼t(yī)保基金之間存在難以逾越的支付鴻溝。

2025年醫(yī)保目錄調(diào)整首次有CAR-T療法進入商保創(chuàng)新藥目錄，為超出?；径ㄎ坏珓?chuàng)新程度高的藥品開辟了全新通道。此次商保目錄的設立，是醫(yī)保局在制度上的精準創(chuàng)新。新版基本醫(yī)保藥品目錄和首版商保創(chuàng)新藥目錄計劃在12月的第一個周末在廣州通過線上和線下渠道同時發(fā)布，并將于明年1月1日開始執(zhí)行。

近年來，細胞免疫治療領域迎來重大突破，嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法作為腫瘤治療的新型手段，為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者帶來了新的希望。CAR-T療法屬于個體化定制的腫瘤治療藥物，需要一個患者一個批次地進行生產(chǎn)。從患者血液采集、細胞分離、基因改造、擴增培養(yǎng)到質(zhì)量檢測，整個生產(chǎn)鏈條的復雜性和高技術壁壘決定了其成本結構難以在短期內(nèi)大幅下降。

隨著國家商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商的落地，這一局面迎來歷史性轉(zhuǎn)變——多款CAR-T療法藥物通過形式審查，患者自費負擔有望從百萬元級別降至四萬元左右，標志著我國高值創(chuàng)新藥的可及性與可負擔性實現(xiàn)跨越式提升。本次商保創(chuàng)新藥目錄價格協(xié)商中，共有五款CAR-T細胞治療產(chǎn)品通過形式審查，包括復星凱特的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液以及科濟藥業(yè)的澤沃基奧侖賽注射液。這一進展不僅是我國創(chuàng)新藥支付體系改革的重要里程碑，也為更多患者打開了生命通道。

復星凱特作為行業(yè)先行者，其阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達）于2021年6月獲批上市，成為中國首款CAR-T細胞治療產(chǎn)品。2024年1月，復星凱特與國藥控股旗下宸汐健康聯(lián)合推出“按療效價值支付計劃”，承諾若患者治療后未達到完全緩解，最高可獲得60萬元的費用返還。

馴鹿生物憑借其自主研發(fā)實力脫穎而出，其伊基奧侖賽注射液（商品名：?？商K）是國內(nèi)首款全程自主研發(fā)的CAR-T產(chǎn)品。馴鹿生物已將CAR-T療法的應用拓展至罕見病領域，其針對視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床試驗申請已獲受理，成為全球首個在該疾病領域的CAR-T藥物IND申請。

合源生物的納基奧侖賽注射液以99.9萬元/支的定價成為目前國內(nèi)價格最低的CAR-T藥物，在商保目錄談判中率先取得突破。這一價格策略不僅體現(xiàn)了企業(yè)在成本控制與生產(chǎn)效率方面的優(yōu)勢，也可能為其贏得更大的市場份額，進一步推動CAR-T療法的普及。

商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍，實行單獨定價、單獨結算，從根本上解決了醫(yī)院和醫(yī)生此前“不敢開方”的顧慮，為高值創(chuàng)新藥的臨床應用掃清了制度障礙。

當前國內(nèi)已獲批的CAR-T產(chǎn)品共計七款，市面上定價均在百萬元級別。本次商保創(chuàng)新藥目錄談判的最大亮點在于機制創(chuàng)新。價格協(xié)商專家組中首次引入保險行業(yè)專業(yè)人士，構建起“醫(yī)保局-商保公司-藥企”三方協(xié)商機制。這一轉(zhuǎn)變意味著藥品價格談判不再是傳統(tǒng)的醫(yī)保部門與藥企之間的博弈，而是通過多方協(xié)同，共同探索高值創(chuàng)新藥的支付解決方案。

地方試點已經(jīng)為這一模式提供了成功經(jīng)驗。上?！皽荼！睂⒒鶃鲑惣{入保障后，三年間已為80余名患者報銷超4000萬元。廣州穗新保則與22家醫(yī)院實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)對接，參保人使用商保目錄藥品時系統(tǒng)自動識別保障責任，出院時同步完成醫(yī)保與商保結算。

2024年商業(yè)健康保險保費規(guī)模約為9774億元。據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，到2030年要推動健康服務業(yè)總規(guī)模達到16萬億元。商保創(chuàng)新藥目錄的推出，為商業(yè)健康險打開了巨大的市場空間，圍繞高值創(chuàng)新藥設計專項保險產(chǎn)品、基于真實世界數(shù)據(jù)進行更精準的定價、從單純理賠延伸至全流程健康管理，都將成為行業(yè)發(fā)展的新方向。

然而，從制度設計到全面落地仍面臨挑戰(zhàn)。商?；鸬馁r付能力、定價機制的透明度與合理性、醫(yī)療機構在DRG/DIP按病種付費支付方式下的成本控制壓力、醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通等都需要進一步完善。