地方醫(yī)?！?0元”限額背后監(jiān)管難題凸顯

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2025-11-18 08:25:09 第一財經(jīng)

對于河南新鄉(xiāng)限制門診日支付額度的做法，一名曾長期從事基金監(jiān)管的地方醫(yī)保局長表示沒有必要。近日，河南新鄉(xiāng)“居民醫(yī)保每天限額報50元，職工醫(yī)保每天限額150元”的規(guī)定引發(fā)網(wǎng)友關(guān)注。一天后，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局公告自2025年11月12日零時起，取消門診統(tǒng)籌日支付限額規(guī)定。

國家醫(yī)保局正在推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作以及日常的基金監(jiān)管，并沒有“門診日支付限額”這方面的要求。但客觀而言，新鄉(xiāng)醫(yī)保門診限額背后部分凸顯了門診基金監(jiān)管之難。多位醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士表示，新鄉(xiāng)的做法本質(zhì)是通過限制額度減少醫(yī)保基金違規(guī)支出，屬于針對門診監(jiān)管的粗放式嘗試。也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，基層的這類“土政策”是不得已而為之的基金管控手段。但由于這種粗放的限額政策容易誤傷普通參保人，一些曾推出類似政策的地區(qū)近來也陸續(xù)取消了。

根據(jù)2024年醫(yī)保統(tǒng)計公報，2024年職工參保人員普通門急診和門診慢特病合計為57.49億次，比2023年的48.7億次和2022年的40.37億次增長明顯。近年來門診就診人數(shù)快速增長，一方面參保人的健康得到更好更全面的保障，另一方面醫(yī)保基金支出面臨更多的違規(guī)使用風(fēng)險。

地方醫(yī)保局長表示，門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管面臨的首要難題是門診接診量巨大，覆蓋眾多醫(yī)院、藥店，而醫(yī)保監(jiān)督不可能全面鋪開。部分地區(qū)智能審核等手段薄弱，難以及時排查海量門診中的違規(guī)行為。特殊診療項目如中草藥診療監(jiān)管難度高，中藥飲片種類超2000種，方劑配伍繁多。目前監(jiān)管僅能覆蓋個別藥品支付、基礎(chǔ)定價等方面，對于貴細(xì)藥品使用、特殊方劑配伍等缺乏有效監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給違規(guī)套取基金留下了空間。此外，違規(guī)騙保手段翻新，隱蔽性強，部分醫(yī)藥機構(gòu)和人員會串通篡改診療編碼、將非醫(yī)保藥換成醫(yī)保藥結(jié)算等，這些行為多偽裝成正常診療，傳統(tǒng)監(jiān)管方式難以及時識別。

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