女子術(shù)后失明申請保險理賠遭拒家屬質(zhì)疑條款合理性

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2025-04-23 18:43:59 大風(fēng)新聞

近日，武漢市民臺女士因腦膜瘤術(shù)后雙目失明向保險公司申請理賠時遭遇糾紛。她購買了兩份中國人壽保險，重大疾病險獲賠3萬元，但15萬元保額的防癌險遭拒賠，理由是“不符合條款”。

家屬質(zhì)疑保險公司“增設(shè)放化療條件”不合理，目前已向法院提起訴訟。

2014年，臺女士通過中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司購買了一份組合險，包括保額3萬元的重大疾病險及保額15萬元的防癌險，每年繳費數(shù)千元并持續(xù)至今。2024年10月，臺女士被診斷為WHO2級腦膜瘤，并接受開顱手術(shù)后雙目失明。保險單顯示，“國壽防癌疾病保險”的“保險期間”為38年，每年標(biāo)準(zhǔn)保費為2898元，保額為150000元。根據(jù)《國壽防癌疾病保險利益條款》，其中并未明確排除WHO2級腦膜瘤不予賠付的相關(guān)條款。

醫(yī)療記錄顯示，臺女士的腫瘤已“侵犯腦實質(zhì)”，病理診斷為“符合WHO2級”，術(shù)后臺女士選擇保守治療，未進行放化療。

臺女士申請理賠后，保險公司賠付了重大疾病險3萬元，但拒絕防癌險15萬元賠付，稱“不符合惡性腫瘤條款”。其愛人表示，保險公司曾提出“需完成放化療才予賠付”，但家屬認(rèn)為該要求超出合同約定。2025年1月6日，臺女士一家再次申請理賠被拒，拒賠原因為“你所申請的腦膜瘤，在國壽附加防癌兩全保險合同中未到達重疾賠付標(biāo)準(zhǔn)”。隨后，臺女士一家向銀保監(jiān)會反映此事，但保險公司仍拒賠，稱“等病人開始放化療后，您重新報案，就可以正常理賠?！?/p>

知名公益律師朱長江分析稱，本案的核心爭議在于臺女士所患的WHO2級腦膜瘤是否符合防癌險的賠付標(biāo)準(zhǔn)，以及保險公司增設(shè)“需完成放化療”的理賠條件是否合法合理。根據(jù)《保險法》第31條，對格式條款有爭議時，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋。若條款未明確排除交界性腫瘤，且保險公司無法證明放化療為合同約定條件，則其拒賠行為可能被法院認(rèn)定為不合理，臺女士有望通過訴訟獲得賠付。

目前，臺女士親友已選擇法律途徑維權(quán)，保險公司也支持以法院判決為準(zhǔn)。業(yè)內(nèi)人士提醒消費者購買疾病險時應(yīng)重點關(guān)注條款對疾病定義、分級的約定，尤其是良惡性界限模糊的腫瘤類別。建議民眾在購買保險前細(xì)讀條款，緊盯“疾病定義”，優(yōu)先選擇“疾病定義鎖定”產(chǎn)品，警惕“動態(tài)條款”與模糊表述，健康告知務(wù)必真實、完整，留存證據(jù)，并優(yōu)先選擇監(jiān)管評級高的公司。

(責(zé)任編輯：zhangxiaohua)

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