男子吃饅頭噎死家人申請理賠遭拒保險爭議終和解

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2025-07-19 22:02:32 光明網(wǎng)

潘先生在家中吃饅頭時突然死亡，家人處理完后事后向保險公司申請意外險全額理賠，但被以“猝死非意外身故”為由拒絕。

上海市浦東新區(qū)人民法院的主審法官孫猛調(diào)解下，家屬和保險公司最終達成和解，保險公司支付約半數(shù)保險金。2023年11月某日，潘先生與母親在家吃饅頭時突然倒地失去意識，救護車到場時心跳已停止。醫(yī)院急救病史載明其口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭，居民死亡醫(yī)學(xué)證明書顯示主要死亡原因為“猝死”。

家人想起曾在2017年為潘先生購買了一款有效期至2047年9月、理賠金額為10萬元的意外傷害險。他們認為潘先生是“吃饅頭噎死的”，屬于意外事故，因此申請理賠，但遭到拒絕。

保險公司認為根據(jù)保險合同條款，猝死屬于免責(zé)情形，并對猝死進行了詳細釋義，即表里健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡。根據(jù)潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因為猝死，且公司已對免責(zé)條款履行了提示、說明義務(wù)，不應(yīng)理賠。

孫猛表示，在醫(yī)學(xué)實踐中，猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對于非自身疾病引發(fā)的猝死，保險公司應(yīng)當承擔理賠責(zé)任。此案中家屬早早將遺體火化，無法進一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。

在司法實踐中，“近因原則”是確定保險責(zé)任的一項基本原則，指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性和決定性作用的原因。如近因?qū)儆诒槐ｋU的風(fēng)險，保險公司應(yīng)承擔理賠責(zé)任。在沒有鑒定的情況下，法官可根據(jù)急救病史資料，結(jié)合事發(fā)在場被保險人家屬的陳述等事實，推斷被保險人死亡的最直接原因是吃饅頭被噎到導(dǎo)致窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死，需承擔相應(yīng)的舉證責(zé)任。

保險公司提出抗辯，家屬沒有第一時間報案，僅憑現(xiàn)有證據(jù)無法充分證明潘先生是吃饅頭導(dǎo)致的窒息死亡，此前已在原因不明的情況下通融賠付兩萬余元；要想獲得更多賠償，需提供進一步的補強證據(jù)。考慮到訴訟成本和風(fēng)險，經(jīng)過兩個小時的調(diào)解，雙方當事人最終達成協(xié)議，保險公司再支付潘先生家人2.8萬余元，共計支付約半數(shù)理賠金。

法官提醒，猝死不等于意外傷害險免賠，被保險人家屬應(yīng)及時向保險公司報案，核查致死的最直接原因。同時，保險公司應(yīng)對免責(zé)條款履行提示、說明義務(wù)，百姓購買保險產(chǎn)品也要注意其規(guī)定的條款，保全自身利益。

(責(zé)任編輯：0764)

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