慢病全流程健康管理將覆蓋基層提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

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2025-10-30 11:49:01 百家號

10月29日，國家衛(wèi)健委等六部門發(fā)布指導(dǎo)意見，提出將加強(qiáng)基層慢性病健康管理服務(wù)。目標(biāo)是到2027年，在開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的縣（市、區(qū)）基本實(shí)現(xiàn)基層慢性病健康管理全流程服務(wù)。到2030年，慢性病系統(tǒng)連續(xù)服務(wù)模式在基層廣泛應(yīng)用。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以設(shè)立“一站式”基層慢性病健康管理中心，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的慢性病預(yù)防、診療、健康管理及轉(zhuǎn)診服務(wù)。村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站將依據(jù)規(guī)范開展慢性病健康教育、評估隨訪，并加強(qiáng)醫(yī)用電子血壓計(jì)、體重秤、便攜式血糖儀、腰圍尺等自助設(shè)備配備，引導(dǎo)居民進(jìn)行健康自檢。

在服務(wù)流程上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將通過健康體檢和個人自檢等方式，及早發(fā)現(xiàn)慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群并給予指導(dǎo)。基層慢性病健康管理中心對確診患者開展分類分級健康管理：為病情穩(wěn)定人員提供長期連續(xù)性服務(wù)；對控制不佳人員調(diào)整治療方案并增加隨訪頻次；對需轉(zhuǎn)診人員及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。對于同時患有多種慢性病的患者，基層機(jī)構(gòu)將為其制訂個性化健康管理方案，并鼓勵臨床藥師參與用藥指導(dǎo)。

為支持服務(wù)落地，意見要求基層強(qiáng)化用藥保障，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備高血壓、2型糖尿病等慢性病藥品，保障患者獲得長期處方服務(wù)和缺藥登記配送服務(wù)。此外，意見明確提出將中醫(yī)藥服務(wù)融入慢性病健康管理全流程，宣傳中醫(yī)藥防病保健知識，推廣適宜技術(shù)。

意見還提出引導(dǎo)居民開展自我健康管理，并探索在有條件且確保安全的前提下，將智能體重秤、可穿戴設(shè)備等監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳至居民電子健康檔案，為醫(yī)生開展健康管理提供參考。

國家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康司有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，發(fā)布該意見旨在綜合發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等體系的集成作用，從而更好地為城鄉(xiāng)社區(qū)居民提供系統(tǒng)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的慢性病健康管理服務(wù)。

(責(zé)任編輯：zhangxiaohua)

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