對于河南新鄉(xiāng)限制門診日支付額度的做法，一名曾長期從事基金監(jiān)管的地方醫(yī)保局長表示沒有必要。近日，河南新鄉(xiāng)“居民醫(yī)保每天限額報(bào)50元，職工醫(yī)保每天限額150元”的規(guī)定引發(fā)網(wǎng)友關(guān)注。一天后，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局宣布自2025年11月12日零時(shí)起取消門診統(tǒng)籌日支付限額規(guī)定。國家醫(yī)保局表示，目前推進(jìn)的醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作以及日常的基金監(jiān)管中，從未有過“門診日支付限額”方面的要求。

然而，新鄉(xiāng)醫(yī)保門診限額背后反映了門診基金監(jiān)管的難度。多位醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新鄉(xiāng)的做法本質(zhì)上是通過限制額度減少醫(yī)?；疬`規(guī)支出，屬于針對門診監(jiān)管的粗放式嘗試?；鶎宇愃频摹巴琳摺笔遣坏靡讯鵀橹幕鸸芸厥侄?，但由于這種粗放的限額政策容易誤傷普通參保人，一些地區(qū)已陸續(xù)取消了類似政策。

根據(jù)2024年醫(yī)保統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2024年職工參保人員和居民醫(yī)保人員的普通門急診及門診慢特病合計(jì)為57.49億次，比2023年的48.7億次和2022年的40.37億次增長迅速。這表明近年來門診就診人數(shù)增長非?？欤环矫鎱⒈Ｈ说慕】档玫礁酶娴谋Ｕ?，另一方面醫(yī)?；鹬С雒媾R更多的違規(guī)使用風(fēng)險(xiǎn)。

地方醫(yī)保局長指出，門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管面臨的首要難題是門診接診量巨大，覆蓋眾多醫(yī)院、藥店，而醫(yī)保監(jiān)督不可能全面鋪開。部分地區(qū)智能審核等手段薄弱，難以及時(shí)排查海量門診中的違規(guī)行為。此外，特殊診療項(xiàng)目如中草藥診療監(jiān)管難度高，中藥飲片種類超2000種，方劑配伍繁多，目前監(jiān)管僅能覆蓋個(gè)別藥品支付、基礎(chǔ)定價(jià)等方面，對于貴細(xì)藥品使用、特殊方劑配伍等缺乏有效監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給違規(guī)套取基金留下了空間。

違規(guī)騙保手段翻新，隱蔽性強(qiáng)。部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和人員會(huì)串通篡改診療編碼、將非醫(yī)保藥換成醫(yī)保藥結(jié)算等。這些行為多偽裝成正常診療，傳統(tǒng)監(jiān)管方式難以及時(shí)識別。由于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度基金支付限額不高，大部分地區(qū)年度限額只有幾百元，整體來說居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸬膯栴}不太突出。而職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障動(dòng)輒數(shù)千的報(bào)銷額度，加上門診就醫(yī)購藥行為“多、散、短”等特點(diǎn)，使職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障比住院保障更容易產(chǎn)生違規(guī)甚至違法行為。

黑龍江省醫(yī)保局劉萬龍等人在中國醫(yī)療保險(xiǎn)雜志發(fā)文表示，門診共濟(jì)改革后，最常見的結(jié)算方式為按項(xiàng)目付費(fèi)，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)門診診療過程中參保人員所使用的藥品、醫(yī)療服務(wù)、耗材等按規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行結(jié)算。從基金監(jiān)管角度，基金使用風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)集中在過度醫(yī)療、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、虛記/多記項(xiàng)目、串換項(xiàng)目收費(fèi)、冒名/虛假就醫(yī)、年底突擊消費(fèi)等方面。

一到年底，“醫(yī)保額度年底清零”的傳言在一些醫(yī)院、藥店和參保人之間流傳，極少數(shù)定點(diǎn)藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)利用參保人“不用就虧了”的心理，誘導(dǎo)其突擊就診、突擊買藥。民眾所言的“醫(yī)保額度”，即我國大部分地區(qū)的門診統(tǒng)籌、門診慢特病報(bào)銷實(shí)行年度限額管理，準(zhǔn)確地說，年度限額是參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)門診就醫(yī)，按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷的最高支付限額，而不是每個(gè)參保人必須達(dá)到的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

進(jìn)入11月以來，多地發(fā)布公告嚴(yán)禁年底突擊使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)?；?，嚴(yán)禁年底違規(guī)“集中刷卡”“沖頂消費(fèi)”等行為。例如，唐山市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于嚴(yán)禁年底違規(guī)突擊刷卡使用醫(yī)?；鸬墓妗罚蠖c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得向參保人員散布錯(cuò)誤待遇信息，嚴(yán)禁誘導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)購藥；西寧市城西區(qū)醫(yī)療保障局也發(fā)布了相關(guān)告知書，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)守“十二不準(zhǔn)”。

地方醫(yī)保局長表示，門診統(tǒng)籌政策方便了群眾小病就醫(yī)購藥，但有些參保人“一人為眾，眾為一人”的保險(xiǎn)意識還未跟上，片面認(rèn)為醫(yī)保就是福利，不享受使自己利益受損，加之這幾年為鼓勵(lì)參保，對醫(yī)療保障泛福利化宣傳的影響，參保人多無守護(hù)醫(yī)?；鸬囊庾R，年末常有突擊刷卡囤藥清空門診統(tǒng)籌額度的沖動(dòng)，造成的違規(guī)行為隱蔽性強(qiáng)，監(jiān)管難以逐個(gè)核查。

國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所馬麗平等人對門診共濟(jì)保障機(jī)制下職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的相關(guān)研究顯示，門診醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨智能化監(jiān)管尚處于探索階段、門診電子病歷使用率不高、公眾法律意識淡薄、監(jiān)管部門間合作不足和信息壁壘、專業(yè)化監(jiān)管力量薄弱等問題，建議推進(jìn)智能化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)、提高門診病歷電子化水平、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、促進(jìn)多部門聯(lián)合監(jiān)管、提高監(jiān)管人員專業(yè)化水平。