11月19日上午，山東省政府新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，省醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)人介紹了“十四五”期間山東深化醫(yī)療保障制度改革的情況。省醫(yī)保局副局長王洪波詳細(xì)解釋了參保人在日常就醫(yī)時(shí)的醫(yī)保結(jié)算過程及醫(yī)保部門為使基金支付更加科學(xué)規(guī)范所采取的措施。

參保群眾在就醫(yī)時(shí)，費(fèi)用由醫(yī)保基金和個(gè)人共同承擔(dān)，個(gè)人只需支付自己應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，其余部分由醫(yī)保部門與醫(yī)院定期結(jié)算。醫(yī)保支付方式主要包括按病種、按床日、按人頭以及按項(xiàng)目付費(fèi)等。按照國家要求，“十四五”期間，山東省積極推動(dòng)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，在減輕民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，更注重發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)惠民與助力發(fā)展的雙重效果。

山東省于2023年提前一年完成了國家醫(yī)保局部署的按病種付費(fèi)改革。按病種付費(fèi)將疾病根據(jù)嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜度和成本劃分為不同病種，并以病種為單位定價(jià)打包支付。這種支付方式使得醫(yī)療服務(wù)可量化、可比較，從而能夠精準(zhǔn)支付不同資源消耗和難易程度的服務(wù)，推動(dòng)了醫(yī)保支付從被動(dòng)向主動(dòng)轉(zhuǎn)變。改革后，患者次均住院費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用逐年下降，如2023年和2024年，全省患者次均住院費(fèi)用分別下降了14%和7%，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用也相應(yīng)減少了17.5%和10.26%。

在推進(jìn)按病種付費(fèi)改革過程中，山東省還建立了醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布、特例單議等配套機(jī)制，促進(jìn)共享共治。特例單議機(jī)制針對(duì)住院時(shí)間長、費(fèi)用高或使用新藥新技術(shù)的復(fù)雜危重癥病例給予合理補(bǔ)償，例如，老年患者進(jìn)行主動(dòng)脈夾層手術(shù)時(shí)，通過特例單議機(jī)制可以額外補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保其愿意收治復(fù)雜危重病人?！笆奈濉逼陂g，通過該機(jī)制共補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)57.26億元。此外，各地醫(yī)保部門定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理，促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)。

山東省還在積極探索構(gòu)建多元復(fù)合支付體系，使其更加符合臨床服務(wù)特點(diǎn)。青島、日照等地開展了門診按人頭及項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，東營、煙臺(tái)則進(jìn)行了門診病例分組付費(fèi)改革，提高了門診慢特病按病種付費(fèi)的質(zhì)量。對(duì)于康復(fù)等長期住院服務(wù)需求，全省范圍內(nèi)實(shí)行急性后期康復(fù)住院按床日付費(fèi)。同時(shí)，山東省還推行了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收付費(fèi)改革，發(fā)布了20個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種供全省推廣，并推進(jìn)日間中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付。省醫(yī)保局還與相關(guān)部門合作，對(duì)符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)，落實(shí)結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)政策，促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作。