“十四五”期間，醫(yī)保改革的制度紅利持續(xù)釋放，為民生保障與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)升級(jí)注入了確定性。異地就醫(yī)刷卡直接結(jié)算、醫(yī)保錢包跨省共濟(jì)、創(chuàng)新藥更快進(jìn)醫(yī)保、更多質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的集采藥品進(jìn)入基層、生育保險(xiǎn)減輕生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)覆蓋3億人，這些措施都顯著提升了民眾的醫(yī)療保障水平。

我國(guó)醫(yī)保制度面臨的最大挑戰(zhàn)是人口老齡化趨勢(shì)下醫(yī)保基金收支平衡的壓力，特別是在一些老年撫養(yǎng)比高的地區(qū)，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力較為脆弱。因此，提高統(tǒng)籌層次以發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)優(yōu)勢(shì)顯得尤為迫切。此外，科技和社會(huì)進(jìn)步也給醫(yī)保制度帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)單位勞動(dòng)關(guān)系為基礎(chǔ)的職工醫(yī)保需要適應(yīng)新就業(yè)形態(tài)的變化。

今年的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議提出，深入推進(jìn)醫(yī)保改革，積極推進(jìn)科技創(chuàng)新，助力醫(yī)療事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，持續(xù)為人民健康、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步注入醫(yī)保新動(dòng)能，努力實(shí)現(xiàn)“十五五”時(shí)期醫(yī)保事業(yè)的良好開局。

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，五年來(lái)，醫(yī)?；疬\(yùn)行總體平穩(wěn)，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%，基金總支出超過(guò)13萬(wàn)億元；職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。截至2024年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到13.26億，2024年基本醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）基金總收入34913.37億元，總支出29764.03億元；統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存4639.17億元，累計(jì)結(jié)存38628.52億元。若加上個(gè)人賬戶資金結(jié)余，總的累計(jì)結(jié)余為4.8萬(wàn)億，五年來(lái)保持穩(wěn)定增長(zhǎng)。

“十四五”期間，全民參保結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，職工醫(yī)保人數(shù)占總參保人數(shù)比重逐年增加。中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出，鼓勵(lì)支持靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工保險(xiǎn)，將更多的勞動(dòng)者納入更加穩(wěn)健的社保體系。

人口老齡化對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保障體系在收支兩方面逐漸形成中長(zhǎng)期壓力。2024年，我國(guó)職工醫(yī)保退休人員首次突破1億，達(dá)到1.05億人，退休人員醫(yī)療費(fèi)用也超過(guò)1萬(wàn)億元。近五年，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的退休人員以年均358萬(wàn)人的速度增加，職退比出現(xiàn)明顯下降態(tài)勢(shì)，部分地區(qū)在職退休比已跌破1。

在職退休比的下降以及地方之間醫(yī)療待遇的差異，對(duì)醫(yī)?；鹛岣呓y(tǒng)籌層次提出了新的要求。國(guó)常會(huì)對(duì)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌作出進(jìn)一步部署，推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌是健全全民醫(yī)保制度的重要舉措，有利于更好發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)保制度保障能力。目前，全國(guó)已有20個(gè)省份發(fā)文推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。

醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌涉及關(guān)鍵的利益調(diào)整，體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域的重大制度進(jìn)展?；踞t(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌可以擴(kuò)大醫(yī)保基金共濟(jì)范圍、提高醫(yī)?；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)也是提升醫(yī)?；鹬卫硭降呐e措。除了直轄市和個(gè)別省份之外，大部分省份省級(jí)統(tǒng)籌采取的是建立省級(jí)調(diào)劑金的方式。

國(guó)家醫(yī)保局要求，明年穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌；已推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的省份要進(jìn)一步優(yōu)化基金預(yù)算管理，壓實(shí)省市分級(jí)管理責(zé)任，強(qiáng)化基金管理運(yùn)行評(píng)價(jià)和運(yùn)用；尚未推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的省份要加快推動(dòng)省域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)政策和經(jīng)辦統(tǒng)一規(guī)范，夯實(shí)省級(jí)統(tǒng)籌工作基礎(chǔ)，提升基金管理能力。

對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，省級(jí)統(tǒng)籌之后醫(yī)保資金池更大、抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)，以后省內(nèi)就醫(yī)不算異地就醫(yī)，政策差距更小，公平性更強(qiáng)，而且由于資金池變大，對(duì)于大部分人來(lái)說(shuō)待遇也會(huì)有所提高。

“十四五”期間，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持醫(yī)保全國(guó)“一盤棋”，通過(guò)對(duì)待遇清單、醫(yī)保目錄、藥品采購(gòu)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等關(guān)鍵領(lǐng)域的系統(tǒng)性重塑，建立統(tǒng)一的制度和規(guī)則，打破地方壁壘，促進(jìn)要素自由流動(dòng)，從而推動(dòng)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)，尤其是醫(yī)藥統(tǒng)一大市場(chǎng)的形成。

建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，制定醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。醫(yī)保信息平臺(tái)接入超100萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，日均結(jié)算量超過(guò)2800萬(wàn)人次，建設(shè)醫(yī)保影像云，推進(jìn)全國(guó)范圍跨省患者可閱、同行可調(diào)、醫(yī)?？珊恕Ｎ迥陙?lái)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)超6億人次，減少群眾墊付超6600億元?？缡≈苯咏Y(jié)算范圍從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病。

深化醫(yī)藥價(jià)格治理，助力構(gòu)建全國(guó)醫(yī)藥統(tǒng)一大市場(chǎng)。五年來(lái)國(guó)家層面累計(jì)組織開展8批藥品集采、4批高值醫(yī)用耗材集采，同時(shí)完善藥品價(jià)格形成機(jī)制，推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理，糾治藥品歧視性、不公平高價(jià)，統(tǒng)一全國(guó)掛網(wǎng)規(guī)則，統(tǒng)一規(guī)范全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，印發(fā)護(hù)理、血液系統(tǒng)等立項(xiàng)指南，促進(jìn)更多新技術(shù)、新設(shè)備進(jìn)入臨床使用。