一位上海媽媽張女士在女兒滿月后為她購買了一款少兒重疾險，保額50萬元，年保費4632元。不幸的是，2025年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎去世，從確診到去世僅3小時。事后張女士向保險公司申請理賠，卻遭到拒賠。保險公司表示，根據(jù)合同條款，嚴重心肌炎需滿足三項條件，其中之一是“持續(xù)不間斷180天以上”。由于孩子很快去世，不滿足這一條件，保險公司只愿退還三年保費1.38萬元，而非賠付50萬元的重疾險保額。

張女士向律師求助，負責此案的黃丹認為，在這一案件中，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險公司直接做出“重疾拒賠”的決定并不合理。按照普通人的理解，人已經(jīng)不在了，怎么能說它不嚴重？條款里約定“持續(xù)180天”的本意是排除治療后好轉(zhuǎn)的情況，但本案顯然不屬于好轉(zhuǎn)情況，因此理應(yīng)賠付。最終，雙方達成和解，保險公司同意以重疾條款賠付。

這種情況并非孤例。近年來，商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)保的補充，日益受到青睞。但理賠時，投保人常常面臨醫(yī)學(xué)診斷與保險條款的沖突。尤其在重疾險中，保險公司對“重大疾病”的定義往往比醫(yī)學(xué)診斷更嚴格，導(dǎo)致不少糾紛。

買保險時流程簡單、銷售熱情，理賠時卻障礙重重。保險條款設(shè)置是否合理？當醫(yī)學(xué)診斷與保險條款沖突時，應(yīng)以誰為準？投保人的權(quán)益應(yīng)該如何保障？關(guān)于商業(yè)健康險，這些疑問已經(jīng)無法回避。

保險賠付標準與醫(yī)學(xué)標準存在差異。黃丹處理過的超過1000個保險理賠糾紛中，近一半是由于醫(yī)學(xué)診斷與保險條款不符所引起的。市面上的商業(yè)健康保險產(chǎn)品主要有重疾險和醫(yī)療險兩大類。醫(yī)療險針對患者就醫(yī)費用按比例支付；而重疾險則是一種給付型保險，即投保人確診患有合同約定的重大疾病后，保險公司一次性給付一筆大額費用。

重疾險條款爭議主要體現(xiàn)在疾病定義過窄、診斷標準落伍、手術(shù)方式要求過高、疾病狀態(tài)不符等方面。醫(yī)學(xué)關(guān)注疾病治療，而保險關(guān)注風險防控，兩者的出發(fā)點不同。消費者作為外行和弱勢群體，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，多數(shù)人在投保時沒有細看或看不明白，且普遍信賴醫(yī)院的診療標準作為金標準，往往到了患病理賠時才被通知未達條款約定標準。

政策對此類沖突已有規(guī)定，并常被法院引用作為判決依據(jù)支持患者理賠訴求。2019年原銀保監(jiān)會《健康保險管理辦法》明確，健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標準應(yīng)當符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標準，并考慮醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。保險公司不得以診斷標準與合同不符拒賠。

然而，實際執(zhí)行中，因為合同期較長，不少既往的重疾險產(chǎn)品還在沿用十幾年前的條款，理賠爭議仍需通過法律訴訟來解決。保險公司利益出發(fā)點與投保人存在天然沖突。保險公司以減損為目標，傾向于不賠付或少賠付，設(shè)置嚴苛條款成為行業(yè)降低賠付率的常見手段。

此外，部分保險公司為搶占市場，在代理人傭金和廣告宣傳上投入巨大，擠壓了理賠資金空間。隨著醫(yī)學(xué)進步和人均壽命延長，疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用越來越高。過去一段時間，部分險企精算部門在產(chǎn)品設(shè)計上評估過于激進，導(dǎo)致如今面臨巨大理賠壓力。

健康險理賠難除了險企沒動力之外，另一個重要原因是監(jiān)管執(zhí)行不到位。盡管有規(guī)定，卻缺乏具體細則。違規(guī)處罰太輕，最高只是談話或責令改正，沒有經(jīng)濟處罰，難以促使保險公司主動改正。因此，糾紛往往只能靠訴訟解決，但訴訟成本高、耗時長，很多投保人因經(jīng)濟或精力不足被迫放棄。

司法介入只能作為最后手段，無法從根本上解決問題。陳冬梅認為，不能只靠保險公司自覺或事后打官司，更要在投保前和過程中加強消費者保護。保險公司應(yīng)強化如實告知，消費者也要多做功課，了解、比較不同產(chǎn)品，仔細閱讀條款。必須強化監(jiān)管，明確醫(yī)學(xué)標準，確保理賠與醫(yī)學(xué)標準一致。若有沖突，應(yīng)以醫(yī)院的標準為準，保險公司可向醫(yī)院追責。監(jiān)管層有必要牽頭聯(lián)合醫(yī)學(xué)、法學(xué)和保險行業(yè)，動態(tài)更新疾病定義。此外，監(jiān)管還應(yīng)促進數(shù)據(jù)共享，使保險公司能更精準地進行產(chǎn)品設(shè)計和理賠預(yù)估，從而減少后續(xù)的理賠爭議。

更重要的是，健康保險的本質(zhì)是風險管理，而非事后補償。應(yīng)該多在健康管理上下功夫，如體檢、預(yù)防等，降低民眾患病率，賠付自然就少了。商業(yè)險要從“保健康人”變成“保人健康”。