醫(yī)保按病種付費(fèi)3.0版將發(fā)布 推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同！國(guó)家醫(yī)保局自2019年起推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革，目前這項(xiàng)改革已在所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施。按病種付費(fèi)與之前的按項(xiàng)目付費(fèi)有所不同，后者容易導(dǎo)致過度醫(yī)療行為。按病種付費(fèi)則是將病情相似、治療方式相近的住院病例歸為一組，通過歷史數(shù)據(jù)測(cè)算出統(tǒng)一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，打包支付給醫(yī)院，旨在合理規(guī)范使用醫(yī)?；?。

2026年，國(guó)家醫(yī)保局計(jì)劃發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸶咝褂?、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和患者獲得感提升的目標(biāo)。按病種付費(fèi)改革過程中，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)保患者年底住院難、重癥患者分解住院等現(xiàn)象，甚至有些醫(yī)院規(guī)定單次住院不超過15天。專家指出，如果醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有建立協(xié)同機(jī)制，可能導(dǎo)致醫(yī)院為控制成本而推諉病情復(fù)雜、費(fèi)用超標(biāo)的患者，或者減少必要的醫(yī)療服務(wù)。近年來，個(gè)別醫(yī)院還以“單次住院不超過15天”或“醫(yī)保額度快用完了”為由要求患者出院。

北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲表示，平均住院日是公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)，體現(xiàn)了醫(yī)院精細(xì)化管理能力。但一些醫(yī)院簡(jiǎn)單地將平均值變?yōu)槊總€(gè)病人單次住院的限額，導(dǎo)致部分疑難重癥患者治療不足。專家建議，可以通過醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院或?qū)ｉT的康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療，以加快病床周轉(zhuǎn)率。國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)從未出臺(tái)“單次住院不超過15天”的限制性規(guī)定，對(duì)違規(guī)情況將嚴(yán)肅處理。

在河南安陽(yáng)，實(shí)行“特殊病例，協(xié)商單議”機(jī)制，對(duì)住院天數(shù)大于60天的病例及因治療不同疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科的病例進(jìn)行單獨(dú)結(jié)算。2024年，安陽(yáng)市單獨(dú)結(jié)算的特殊病例超過1.3萬例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出2.66億元。這一機(jī)制有效避免了患者提前出院或被推諉的情況。安陽(yáng)市人民醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理，2024年雖然總收入下降，但醫(yī)?；痤A(yù)算有結(jié)余，額外撥付給醫(yī)院3900萬元，用于醫(yī)院發(fā)展和職工福利待遇。

醫(yī)保支付方式改革讓醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到遏制。安陽(yáng)市區(qū)14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用從2020年的11100多元下降到2024年的9780元，降幅達(dá)11.99%；醫(yī)務(wù)人員工資總額2025年上半年同比提升15.68%，超出全省平均水平2.88%。此外，“日間醫(yī)療”服務(wù)也逐步推廣，患者在24小時(shí)內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院，既加快床位周轉(zhuǎn)又降低醫(yī)療費(fèi)用。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展的日間醫(yī)療服務(wù)，使患者住院時(shí)間縮短，費(fèi)用減少。

未來，醫(yī)保支付方式改革還需進(jìn)一步提高基層醫(yī)院服務(wù)能力，引導(dǎo)小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院的分流方式，并便利跨省就醫(yī)患者的報(bào)銷，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院收費(fèi)行為。