湖北襄陽(yáng)、宜昌多家精神病院因違規(guī)收治患者，對(duì)外承諾“免費(fèi)住院、免費(fèi)接送”，涉嫌通過(guò)虛構(gòu)診療項(xiàng)目等方式騙取醫(yī)保資金，引發(fā)廣泛關(guān)注。兩地政府迅速成立工作專班或聯(lián)合調(diào)查組，全面展開(kāi)調(diào)查。隨后，湖北省也成立了聯(lián)合調(diào)查組。

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布通知，要求各精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于3月15日前完成自查自糾，并提交書(shū)面報(bào)告，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨樾柰丝?。重點(diǎn)檢查誘導(dǎo)住院、虛假住院、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)診療、偽造文書(shū)、違規(guī)收費(fèi)等行為。

多名專家表示，國(guó)內(nèi)精神病院騙保行為并不罕見(jiàn)，尤其在民營(yíng)精神病醫(yī)院中更為普遍。近年來(lái)，遼寧、廣東、江西等地多次通報(bào)精神病醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐?。例如，2019年至2021年，湖南省查處了多個(gè)精神?？漆t(yī)?；痫w行檢查問(wèn)題，追回醫(yī)?；饟p失8080.62萬(wàn)元。廣東省河源市曝光了五例違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，涉及三家民辦營(yíng)利性精神?？漆t(yī)院，違規(guī)金額約121萬(wàn)元。遼寧省醫(yī)保局對(duì)五家定點(diǎn)精神病醫(yī)院開(kāi)展專項(xiàng)整治行動(dòng)，核減備案床位812張，追回違規(guī)醫(yī)?；?1.54萬(wàn)元。江西省景德鎮(zhèn)市醫(yī)保局查處了浮梁健寧精神病醫(yī)院等多家民營(yíng)精神病醫(yī)院騙保行為，追回348.01萬(wàn)元醫(yī)?；?。

精神病醫(yī)院騙保行為高發(fā)的原因復(fù)雜。一方面，民營(yíng)精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，但部分機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入條件、內(nèi)部管理和規(guī)范化建設(shè)方面存在不足，更容易滋生違規(guī)行為。另一方面，精神疾病的治療過(guò)程涉及大量量表評(píng)估、心理干預(yù)和行為訓(xùn)練等手段，這些治療方式不像手術(shù)或影像檢查那樣有明確記錄，醫(yī)保部門難以準(zhǔn)確判斷是否實(shí)際進(jìn)行了有效治療。此外，精神病患者往往存在認(rèn)知障礙，監(jiān)管部門難以通過(guò)患者反饋核實(shí)診療服務(wù)的真實(shí)性。按床日付費(fèi)模式下，收治患者數(shù)量越多、住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)保支付費(fèi)用越高，這也成為騙保的誘因之一。

面對(duì)這一問(wèn)題，多位專家建議從區(qū)域整體數(shù)據(jù)入手進(jìn)行系統(tǒng)性排查，分析某一地區(qū)精神病醫(yī)院在醫(yī)保報(bào)銷中的占比。如果當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鹬杏休^大比例流向精神病院，應(yīng)引起警惕。進(jìn)一步分析該地區(qū)精神?？漆t(yī)院的整體醫(yī)療費(fèi)用占比，若明顯高于全國(guó)平均水平，需要深入核查。此外，通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)異常情況，如費(fèi)用結(jié)構(gòu)、住院時(shí)長(zhǎng)、床位使用率等方面設(shè)定預(yù)警指標(biāo)，一旦偏離常態(tài)，自動(dòng)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示。同時(shí)，引入社會(huì)監(jiān)督和暢通舉報(bào)機(jī)制，依法給予足夠嚴(yán)厲的處罰。優(yōu)化現(xiàn)行精神病患者治療的醫(yī)保支付方式，結(jié)合臨床診療規(guī)范，對(duì)不同疾病“該做什么、不該做什么”的邊界進(jìn)一步細(xì)化，也能更有效地發(fā)現(xiàn)騙保行為。應(yīng)對(duì)精神病院騙保頻發(fā)，需要多部門協(xié)同監(jiān)管，明確分工，形成合力。