90后投保人患癌理賠被拒法院終審維持原判

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2026-03-17 08:17:24 澎湃新聞

90后黃女士投保重疾險后確診惡性腫瘤，保險公司以其未告知腫瘤家族史拒賠。黃女士起訴，一審勝訴。保險公司上訴至北京金融法院，法院審理認(rèn)定保險公司未作明確有效詢問，黃女士無違告知義務(wù)，合同有效，最終駁回上訴，維持原判。

近日，北京金融法院在金融街巡回審判點公開開庭審理一起健康保險合同糾紛二審案件并當(dāng)庭宣判。案情顯示，2022年8月，黃女士向某保險公司投保一份保額50萬元的重大疾病保險，合同約定確診重疾可豁免后續(xù)保費。2025年1月，黃女士被確診肺腺癌，向保險公司申請理賠時遭到拒賠，隨后將該保險公司訴至北京朝陽法院。

保險公司在一審中辯稱，黃女士投保時故意隱瞞其母親患有乳腺癌、卵巢癌，外婆患有肺癌的腫瘤家族遺傳史，明知自身存在較高腫瘤遺傳風(fēng)險卻未如實告知，主觀上存在故意，因此不同意賠付。

一審法院判決：保險公司向黃女士支付保險金50萬元，豁免其后續(xù)保費，退還保費6454元，保險合同繼續(xù)有效。保險公司不服一審判決，向北京金融法院提起上訴。

二審期間，合議庭重點圍繞保險公司對“腫瘤家族史”的詢問是否明確有效、涉案銷售人員屬于代理人還是經(jīng)紀(jì)人、投保人是否違反如實告知義務(wù)、保險公司拒賠及解除合同是否合法等問題展開法庭調(diào)查，并組織雙方舉證質(zhì)證。

法院審理認(rèn)為，投保人的如實告知義務(wù)僅限于保險公司明確詢問的事項。本案中，保險公司僅在投保單中詢問被保險人是否患有遺傳性疾病，并未專門詢問腫瘤家族史，且合同對“遺傳性疾病”的釋義也未包含腫瘤家族史。從醫(yī)學(xué)常識和消費者一般認(rèn)知來看，二者不能等同，因此保險公司未就腫瘤家族史作出有效詢問。

黃女士投保時對接的是保險經(jīng)紀(jì)人，已向該銷售人員如實告知親屬患癌情況，對方未進(jìn)一步追問也未拒絕承保，不能認(rèn)定黃女士存在未如實告知的情形。此外，案涉保險合同已超過兩年，適用不可抗辯條款，保險公司亦未正式發(fā)出解除合同通知，不享有合同解除權(quán)。

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