4月1日醫(yī)保新規(guī)別盲目相信明確監(jiān)管細節(jié)與執(zhí)法尺度

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2026-04-02 00:32:16 南方都市報

新發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》將于4月1日起正式施行。該文件旨在解決醫(yī)保監(jiān)管中的難題，明確舉證責任、執(zhí)法依據(jù)、認定標準和損失評估等細節(jié)。

3月31日上午，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹《實施細則》的內(nèi)容?，F(xiàn)行的醫(yī)保基金監(jiān)管主要依據(jù)已有五年的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。然而，近年來的執(zhí)法實踐仍面臨一些挑戰(zhàn)，因此起草并發(fā)布了《實施細則》。

國家醫(yī)保局副局長黃華波表示，《實施細則》主要解決三個方面的問題：一是進一步明晰各方主體權(quán)責，特別是醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核責任與定點醫(yī)藥機構(gòu)主體責任；二是細化違法行為認定，如“以騙取醫(yī)?；馂槟康摹钡闹饔^心態(tài)取證困難，“拒不配合調(diào)查”“誘導(dǎo)他人冒名虛假就醫(yī)購藥”等概念需要統(tǒng)一評價標準；三是明確改革中的新情況，例如支付方式改革深化帶來的違規(guī)金額與基金損失的關(guān)系、DRG/DIP付費下的損失認定等問題。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹了《實施細則》將重點打擊的行為，包括以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保，以及倒賣“回流藥”等問題。對于定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，《實施細則》明確規(guī)定了具體的處罰措施。例如，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用等方式誘導(dǎo)他人冒名或虛假就醫(yī)、購藥，可以認定為欺詐騙保。個人明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的，也可以按照欺詐騙保進行處罰。

此外，《實施細則》還細化了常見的個人騙保情形，如通過造假騙取醫(yī)保待遇、出租出借本人醫(yī)療保障憑證非法獲利、冒名享受醫(yī)保待遇、重復(fù)享受待遇等。同時，文件還設(shè)置了退出醫(yī)保定點醫(yī)院前的檢查機制，防止利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議規(guī)避監(jiān)管。

國家醫(yī)保局呼吁醫(yī)院接入醫(yī)保智能提醒系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式排查欺詐騙保行為。官方已研發(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，建設(shè)了醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則庫和知識庫，為經(jīng)辦審核提供有力支撐。顧榮表示，希望通過事前智能提醒系統(tǒng)，在醫(yī)務(wù)人員診療過程中對違規(guī)行為進行提醒、預(yù)警和攔截，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。

(責任編輯：0764)

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