女子肺部磨玻璃結(jié)節(jié)癌變理賠遭拒，法院：保險(xiǎn)公司應(yīng)支付保險(xiǎn)金既往癥條款爭(zhēng)議解決

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2024-11-20 17:42:56 新浪

張小姐被診斷出肺部有磨玻璃結(jié)節(jié)，之后她所在的公司為員工購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體重疾險(xiǎn)。后來(lái)張小姐的磨玻璃結(jié)節(jié)癌變，但保險(xiǎn)公司拒絕賠付。

2020年6月1日，張小姐因體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影就醫(yī)并住院檢查。住院記錄顯示，她的右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結(jié)節(jié)，但未進(jìn)行手術(shù)治療。從首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)到2021年9月，張小姐遵醫(yī)囑先后四次復(fù)查，CT報(bào)告均顯示結(jié)節(jié)無(wú)增大，醫(yī)院建議年度復(fù)查。

2021年10月15日，張小姐入職某外資公司，并如實(shí)告知患有肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的情況。應(yīng)公司要求，她再次前往醫(yī)院復(fù)診，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)未增大，亦無(wú)其他異常。2021年至2023年，公司連續(xù)為員工購(gòu)買(mǎi)了團(tuán)體重疾險(xiǎn)，張小姐為被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)合同中約定，因投保前已患疾病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的重大疾病責(zé)任，保險(xiǎn)公司不予賠償（簡(jiǎn)稱(chēng)“既往癥條款”）。

2022年11月24日，張小姐再次就診，CT報(bào)告顯示右肺上葉亞實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮腫瘤性病變可能。2023年2月28日，確診為右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤(rùn)腺癌），隨后進(jìn)行了手術(shù)治療。術(shù)后，張小姐向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司以本次所患重大疾病為投保前已患疾病引起為由拒賠。張小姐起訴至法院，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金及資金占用損失、律師費(fèi)。一審法院支持了支付保險(xiǎn)金的訴請(qǐng)，駁回了其余訴請(qǐng)。二審中，雙方圍繞“既往癥免賠條款是否屬于格式條款及是否有效、磨玻璃結(jié)節(jié)是否屬于該條款約定的既往癥”展開(kāi)辯論。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，投保人在簽訂合同時(shí)已經(jīng)檢查出肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定的既往癥免賠條款，有權(quán)拒賠。張小姐方則表示，在保險(xiǎn)期間因患肺癌進(jìn)行手術(shù)治療，保險(xiǎn)事故已經(jīng)發(fā)生，保險(xiǎn)公司應(yīng)給付保險(xiǎn)金。磨玻璃結(jié)節(jié)不等于疾病，她在投保前沒(méi)有既往癥。

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