一口饅頭，成了保險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。48歲的潘先生在家中吃饅頭時(shí)突然死亡。處理完后事后，家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)意外險(xiǎn)全額理賠，但被以“猝死非意外身故”為由拒絕。

時(shí)間回溯到2023年11月某日，潘先生正和母親在家中吃饅頭時(shí)突然倒地，失去意識(shí)。潘母因事發(fā)突然，受到了不小的驚嚇，在鄰居的幫助下才打了120急救電話。醫(yī)院急救病史載明，救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，潘先生心跳已經(jīng)停止。居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)上注明主要死亡原因?yàn)椤扳馈?，并提到口腔?nèi)咽喉部有未咽下的饅頭。

家人將遺體火化后，想起曾在2017年為潘先生購(gòu)買(mǎi)了一款有效期至2047年9月的意外傷害險(xiǎn)，理賠金額為10萬(wàn)元。他們認(rèn)為潘先生是“吃饅頭噎死的”，屬于意外事故，因此向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，遭到拒絕。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，猝死屬于免責(zé)情形，并對(duì)猝死進(jìn)行了詳細(xì)釋義，即“表里健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”。根據(jù)潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因?yàn)殁?，且公司已?duì)免責(zé)條款履行了提示、說(shuō)明義務(wù)，不應(yīng)理賠。

法官孫猛表示，一些保險(xiǎn)公司通過(guò)格式條款將猝死列為意外傷害險(xiǎn)的免責(zé)情形，但在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，猝死可能是疾病亦可能是非疾病所致，對(duì)于非自身疾病引發(fā)的猝死，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。此案中家屬早早將遺體火化，無(wú)法進(jìn)一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。

在司法實(shí)踐中，“近因原則”是保險(xiǎn)法中確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則，指造成損失的最直接、最有效、起主導(dǎo)性和決定性作用的原因。如近因?qū)儆诒槐ｋU(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。在沒(méi)有鑒定的情況下，法官可根據(jù)急救病史資料，結(jié)合事發(fā)在場(chǎng)被保險(xiǎn)人家屬的陳述等事實(shí)，推斷被保險(xiǎn)人死亡的最直接原因是吃饅頭導(dǎo)致窒息死亡。保險(xiǎn)公司主張被保險(xiǎn)人系因自身疾病猝死，需承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。

保險(xiǎn)公司提出抗辯，家屬?zèng)]有第一時(shí)間報(bào)案，僅憑現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法充分證明潘先生是吃饅頭導(dǎo)致的窒息死亡，此前已在原因不明的情況下通融賠付兩萬(wàn)余元；要想獲得更多賠償，需家屬提供進(jìn)一步的補(bǔ)強(qiáng)證據(jù)。

考慮到訴訟成本和訴訟風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)兩個(gè)小時(shí)的調(diào)解，雙方當(dāng)事人最終達(dá)成調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司再支付潘先生家人保險(xiǎn)金2.8萬(wàn)余元，共計(jì)支付約半數(shù)理賠金。

法官提醒，猝死不等于意外傷害險(xiǎn)免賠，被保險(xiǎn)人家屬應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，核查致死的最直接原因。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)免責(zé)條款履行提示、說(shuō)明義務(wù)，百姓購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品也要注意其規(guī)定的條款，保全自身利益。