男子吃饅頭噎死家人理賠遭拒 保險爭議焦點
一口饅頭成了保險理賠爭議的焦點。48歲的潘先生在家中吃饅頭時突然死亡。處理完后事后，家人向保險公司申請意外險全額理賠，但被拒絕，理由是“猝死非意外身故”。
時間回溯到2023年11月的一天，潘先生正和母親在家中吃饅頭時，突然倒地失去意識。潘母因事發(fā)突然受到了不小的驚嚇，在鄰居的幫助下才打了120急救電話。醫(yī)院急救病史載明，救護車到達現(xiàn)場時，潘先生心跳已經(jīng)停止，口腔內(nèi)咽喉部有未咽下的饅頭。居民死亡醫(yī)學證明書載明，潘先生的主要死亡原因為“猝死”。
家人想起曾在2017年為潘先生購買了一款意外傷害險，被保險人為潘先生，保險有效期至2047年9月，理賠金額為10萬元。他們以醫(yī)院急救病史和居民死亡醫(yī)學證明書為依據(jù)，認為潘先生是“吃饅頭噎死的”，屬于意外事故，向保險公司申請理賠，卻遭到拒絕。
保險公司認為，根據(jù)保險合同條款，猝死屬于免責情形，合同中對猝死進行了詳細釋義，即“表里健康的人因潛在疾病、機能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后的24小時內(nèi)發(fā)生的非暴力性死亡”。根據(jù)潘先生的既往就診記錄，他存在多種疾病，身體健康狀況極差，死亡原因為猝死，且公司已對免責條款履行了提示、說明義務，不應理賠。
此案中家屬早早將遺體火化，無法進一步鑒定潘先生的猝死究竟是哪一種原因所致。在司法實踐中，“近因原則”是保險法中確定保險責任的一項基本原則，指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因。如近因屬于被保險的風險，保險公司應當承擔理賠責任。在沒有鑒定的情況下，法官可根據(jù)急救病史資料，結合事發(fā)在場被保險人家屬的陳述等事實，推斷被保險人死亡的最直接原因是吃饅頭被噎到導致窒息死亡。保險公司主張被保險人系因自身疾病猝死，應當承擔相應的舉證責任。
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