48歲男子在家吃饅頭被噎死 保險理賠爭議焦點
一口饅頭竟成了保險理賠爭議的焦點。48歲的潘先生在家中吃饅頭時突然死亡，家人隨后向保險公司申請意外險全額理賠，但被以“猝死非意外身故”為由拒絕。
事件發(fā)生在2023年11月的一天，潘先生與母親在家吃饅頭時突然倒地失去意識。急救人員到達現(xiàn)場時，潘先生心跳已經(jīng)停止，口腔內咽喉部有未咽下的饅頭。醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學證明書顯示潘先生的主要死亡原因為“猝死”。
家人在處理完后事后，想起曾在2017年為潘先生購買了一份有效期至2047年9月、理賠金額為10萬元的意外傷害險。他們認為潘先生是因噎食而死，屬于意外事故，遂向保險公司申請理賠，卻遭到拒絕。
保險公司認為根據(jù)合同條款，猝死屬于免責情形，并且潘先生存在多種疾病，身體健康狀況極差，因此不應理賠。雙方未能達成一致，潘先生家人將保險公司訴至法院。
主審法官孫猛表示，猝死并不等于意外傷害險免賠。保險公司通常通過格式條款將猝死作為免責情形，但在實踐中對于猝死缺乏統(tǒng)一認定標準。醫(yī)學上，猝死可能是由疾病或非疾病因素引起，對于非自身疾病引發(fā)的猝死，保險公司應承擔理賠責任。
由于家屬早早將遺體火化，無法進一步鑒定潘先生猝死的具體原因。在司法實踐中，“近因原則”是確定保險責任的一項基本原則。法官根據(jù)急救病史資料和事發(fā)時家屬的陳述，推斷潘先生可能因噎食導致窒息死亡。保險公司需提供證據(jù)證明潘先生系因自身疾病猝死。
經(jīng)過兩個小時的調解，雙方最終達成協(xié)議，保險公司再支付潘先生家人保險金2.8萬余元，共計支付約半數(shù)理賠金。孫猛還指出，根據(jù)法律規(guī)定，保險公司在訂立合同時應對免責條款進行提示和說明，確保投保人理解相關內容。
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