醫(yī)院2年騙保204萬元監(jiān)管如何破局信息不對(duì)稱成難題

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2025-09-16 09:27:33 紅網(wǎng)

醫(yī)院2年騙保204萬元監(jiān)管如何破局信息不對(duì)稱成難題！2023年1月至2025年3月，內(nèi)蒙古赤峰市巴林左旗濟(jì)仁中醫(yī)醫(yī)院通過偽造CT報(bào)告、編寫虛假病歷、虛構(gòu)住院記錄等手段，系統(tǒng)性騙取醫(yī)保基金204萬元。6名醫(yī)務(wù)人員組成“造假同盟”，采用模板化手段批量生產(chǎn)圖像相同、報(bào)告雷同的醫(yī)學(xué)文書。部分醫(yī)務(wù)人員在因雷同病歷被暫停醫(yī)保資格后，恢復(fù)資格后反而變本加厲，涉案情節(jié)不斷加劇。目前，3人被批捕，3人取保候?qū)?，該院醫(yī)保定點(diǎn)資格已被解除，8名醫(yī)務(wù)人員受到行業(yè)資格處罰。

此案持續(xù)兩年之久，反映出醫(yī)保監(jiān)管體系中“形式審查”與“實(shí)質(zhì)監(jiān)管”之間的深層矛盾。當(dāng)前醫(yī)保報(bào)銷審核多以“材料齊全性”為準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，只要病歷、報(bào)告、清單等文書格式合規(guī)，便往往予以放行。這種“按圖索驥”的監(jiān)管方式本為提升效率，卻在實(shí)際中異化為“稻草人機(jī)制”。有關(guān)人員正是利用這一漏洞，以標(biāo)準(zhǔn)化造假繞過審核，無需真實(shí)提供服務(wù)，只需確保文書簽名、編碼、格式等形式無誤，即可騙取基金。

從67份偽造檢查報(bào)告到50份虛假病歷，這些異常信號(hào)并非完全未被察覺。通報(bào)中提到“因雷同病例被暫停資格”，說明監(jiān)管曾觸發(fā)預(yù)警，但隨后又“恢復(fù)資格”、繼續(xù)作案。如此斷裂的處理流程，暴露出對(duì)違規(guī)主體缺乏持續(xù)跟蹤與風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估的能力。暫停資格淪為形式性懲戒，并未形成真正威懾。

監(jiān)管困境的根源在于“信息不對(duì)稱”。醫(yī)保部門難以憑書面材料辨別醫(yī)療行為的真?zhèn)?。例如識(shí)別“掛床住院”需核驗(yàn)患者實(shí)際在院情況，鑒定偽造影像需專業(yè)醫(yī)師參與——這些都遠(yuǎn)超常規(guī)醫(yī)保審核的職能范圍。加之基層醫(yī)保經(jīng)辦力量薄弱、技術(shù)滯后，“專業(yè)式造假”因而屢屢得逞。

醫(yī)?；鹗菑V大人民群眾共享的普惠性資源、有限資源，依托于“我為人人，人人為我”的公眾信任。騙保行為不僅竊取共同積累的資金，更侵蝕參保人對(duì)制度的信心。當(dāng)本應(yīng)守護(hù)健康的醫(yī)院和醫(yī)生成為騙保者，公眾難免質(zhì)疑“參保何用？”；這種信任危機(jī)可能引發(fā)“逆向選擇”，動(dòng)搖基金池的穩(wěn)定性，最終損害所有人利益。

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