2347人次

　　前5月平均每日直接結(jié)算量

　　管理服務(wù)工作量急劇加大，解決問題時(shí)效性要求高

今年1至5月，國家平臺實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算35.4萬人次，是上年全年結(jié)算量的2.4倍，平均每日直接結(jié)算2347人次；醫(yī)療費(fèi)用87.6億元，是上年全年結(jié)算費(fèi)用的2.3倍。

業(yè)務(wù)量的劇增對社保經(jīng)辦人員提出了新的挑戰(zhàn)。據(jù)北京市人力社保局醫(yī)保中心異地醫(yī)療結(jié)算科副科長賀偉介紹，隨著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需求的不斷釋放，北京作為優(yōu)勢醫(yī)療資源集中地，率先將全部有床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入國家平臺，實(shí)現(xiàn)各地來京住院患者直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理服務(wù)工作量急劇加大。目前，北京市直接結(jié)算量約占全國的1/3。

直接結(jié)算政策實(shí)施后，北京醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定對每筆費(fèi)用進(jìn)行逐一審核。據(jù)北京市人社局統(tǒng)計(jì)，2018年上半年各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核異地住院直接結(jié)算費(fèi)用13.53萬筆，平均增長20%以上，其中海淀區(qū)增長率達(dá)到40%，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量仍在不斷攀升。

除了業(yè)務(wù)量的增多，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及全國各省份近萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，業(yè)務(wù)“點(diǎn)多、線長、面廣”；參保地、參保省份、國家、就醫(yī)省份、就醫(yī)地、就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6個(gè)層面的信息系統(tǒng)，環(huán)環(huán)相扣，需要多個(gè)方面溝通協(xié)調(diào)解決相關(guān)問題，且對解決問題的時(shí)效性要求又高，及時(shí)溝通協(xié)調(diào)解決問題的工作難度和壓力明顯加大。

對外出就醫(yī)量較大的省份來說，如何讓群眾的異地就醫(yī)體驗(yàn)更好是下一步工作的重點(diǎn)。湖南省人社廳醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人打了個(gè)比方：目前湖南只是修通了跨省異地就醫(yī)這條“高速公路”，并在大部分縣市開通了“出入口”，但接入國家平臺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不夠多，只能保證每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)縣至少接入2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以在每個(gè)縣市開通的“出入口”還比較少，導(dǎo)致能夠上這條“高速公路”的“車輛”還比較少。

據(jù)悉，湖南今后將逐步把異地就醫(yī)參保人員費(fèi)用納入省級智能監(jiān)審系統(tǒng)，建立大數(shù)據(jù)運(yùn)行分析平臺，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)監(jiān)管全覆蓋。同時(shí)，探索建立省市縣三級聯(lián)審互查監(jiān)管機(jī)制。組織聯(lián)合市縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取現(xiàn)場稽查、病歷稽核等方式，進(jìn)一步強(qiáng)化對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。