11月2日，北京國家醫(yī)保談判現(xiàn)場(chǎng)迎來歷史性一刻。在2025年醫(yī)保談判第四日，復(fù)星凱特、藥明巨諾、馴鹿生物、合源生物、科濟(jì)藥業(yè)五家CAR-T藥企代表陸續(xù)入場(chǎng)，參與首次設(shè)立的“商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商”。這場(chǎng)談判的背后，是單價(jià)百萬元級(jí)別的“天價(jià)抗癌藥”與中國醫(yī)保支付體系之間長達(dá)四年的博弈。

動(dòng)輒120萬元一針的“天價(jià)”，將無數(shù)血液腫瘤患者阻隔在希望門外。CAR-T療法“一人一藥”的個(gè)性化定制模式?jīng)Q定了其高昂的成本與復(fù)雜的工藝，也使其與傳統(tǒng)“保基本”的醫(yī)?；鹬g存在難以逾越的支付鴻溝。

2025年醫(yī)保目錄調(diào)整首次有CAR-T療法進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄，為超出?；径ㄎ坏珓?chuàng)新程度高的藥品開辟了全新通道。此次商保目錄的設(shè)立，是醫(yī)保局在制度上的精準(zhǔn)創(chuàng)新。新版基本醫(yī)保藥品目錄和首版商保創(chuàng)新藥目錄計(jì)劃在12月的第一個(gè)周末在廣州通過線上和線下渠道同時(shí)發(fā)布，并將于明年1月1日開始執(zhí)行。

近年來，細(xì)胞免疫治療領(lǐng)域迎來重大突破，嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）療法作為腫瘤治療的新型手段，為血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者帶來了新的希望。CAR-T療法屬于個(gè)體化定制的腫瘤治療藥物，需要一個(gè)患者一個(gè)批次地進(jìn)行生產(chǎn)。從患者血液采集、細(xì)胞分離、基因改造、擴(kuò)增培養(yǎng)到質(zhì)量檢測(cè)，整個(gè)生產(chǎn)鏈條的復(fù)雜性和高技術(shù)壁壘決定了其成本結(jié)構(gòu)難以在短期內(nèi)大幅下降。

隨著國家商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商的落地，這一局面迎來歷史性轉(zhuǎn)變——多款CAR-T療法藥物通過形式審查，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)有望從百萬元級(jí)別降至四萬元左右，標(biāo)志著我國高值創(chuàng)新藥的可及性與可負(fù)擔(dān)性實(shí)現(xiàn)跨越式提升。本次商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商中，共有五款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品通過形式審查，包括復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液以及科濟(jì)藥業(yè)的澤沃基奧侖賽注射液。這一進(jìn)展不僅是我國創(chuàng)新藥支付體系改革的重要里程碑，也為更多患者打開了生命通道。

復(fù)星凱特作為行業(yè)先行者，其阿基侖賽注射液（商品名：奕凱達(dá)）于2021年6月獲批上市，成為中國首款CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品。2024年1月，復(fù)星凱特與國藥控股旗下宸汐健康聯(lián)合推出“按療效價(jià)值支付計(jì)劃”，承諾若患者治療后未達(dá)到完全緩解，最高可獲得60萬元的費(fèi)用返還。

馴鹿生物憑借其自主研發(fā)實(shí)力脫穎而出，其伊基奧侖賽注射液（商品名：?？商K）是國內(nèi)首款全程自主研發(fā)的CAR-T產(chǎn)品。馴鹿生物已將CAR-T療法的應(yīng)用拓展至罕見病領(lǐng)域，其針對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床試驗(yàn)申請(qǐng)已獲受理，成為全球首個(gè)在該疾病領(lǐng)域的CAR-T藥物IND申請(qǐng)。

合源生物的納基奧侖賽注射液以99.9萬元/支的定價(jià)成為目前國內(nèi)價(jià)格最低的CAR-T藥物，在商保目錄談判中率先取得突破。這一價(jià)格策略不僅體現(xiàn)了企業(yè)在成本控制與生產(chǎn)效率方面的優(yōu)勢(shì)，也可能為其贏得更大的市場(chǎng)份額，進(jìn)一步推動(dòng)CAR-T療法的普及。

商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)范圍，實(shí)行單獨(dú)定價(jià)、單獨(dú)結(jié)算，從根本上解決了醫(yī)院和醫(yī)生此前“不敢開方”的顧慮，為高值創(chuàng)新藥的臨床應(yīng)用掃清了制度障礙。

當(dāng)前國內(nèi)已獲批的CAR-T產(chǎn)品共計(jì)七款，市面上定價(jià)均在百萬元級(jí)別。本次商保創(chuàng)新藥目錄談判的最大亮點(diǎn)在于機(jī)制創(chuàng)新。價(jià)格協(xié)商專家組中首次引入保險(xiǎn)行業(yè)專業(yè)人士，構(gòu)建起“醫(yī)保局-商保公司-藥企”三方協(xié)商機(jī)制。這一轉(zhuǎn)變意味著藥品價(jià)格談判不再是傳統(tǒng)的醫(yī)保部門與藥企之間的博弈，而是通過多方協(xié)同，共同探索高值創(chuàng)新藥的支付解決方案。

地方試點(diǎn)已經(jīng)為這一模式提供了成功經(jīng)驗(yàn)。上?！皽荼！睂⒒鶃鲑惣{入保障后，三年間已為80余名患者報(bào)銷超4000萬元。廣州穗新保則與22家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)對(duì)接，參保人使用商保目錄藥品時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別保障責(zé)任，出院時(shí)同步完成醫(yī)保與商保結(jié)算。

2024年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模約為9774億元。據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，到2030年要推動(dòng)健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模達(dá)到16萬億元。商保創(chuàng)新藥目錄的推出，為商業(yè)健康險(xiǎn)打開了巨大的市場(chǎng)空間，圍繞高值創(chuàng)新藥設(shè)計(jì)專項(xiàng)保險(xiǎn)產(chǎn)品、基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)進(jìn)行更精準(zhǔn)的定價(jià)、從單純理賠延伸至全流程健康管理，都將成為行業(yè)發(fā)展的新方向。

然而，從制度設(shè)計(jì)到全面落地仍面臨挑戰(zhàn)。商保基金的賠付能力、定價(jià)機(jī)制的透明度與合理性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG/DIP按病種付費(fèi)支付方式下的成本控制壓力、醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通等都需要進(jìn)一步完善。