人沒辦法按照合同條款來生病醫(yī)學(xué)與保險(xiǎn)條款的沖突

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2025-12-26 11:50:33 央廣網(wǎng)

一位上海媽媽張女士在女兒滿月后為她購買了一款少兒重疾險(xiǎn)，保額50萬元，年保費(fèi)4632元。不幸的是，2025年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎去世，從確診到去世僅3小時(shí)。事后張女士向保險(xiǎn)公司申請理賠，卻遭到拒賠。保險(xiǎn)公司表示，根據(jù)合同條款，嚴(yán)重心肌炎需滿足三項(xiàng)條件，其中之一是“持續(xù)不間斷180天以上”。由于孩子很快去世，不滿足這一條件，保險(xiǎn)公司只愿退還三年保費(fèi)1.38萬元，而非賠付50萬元的重疾險(xiǎn)保額。

張女士向律師求助，負(fù)責(zé)此案的黃丹認(rèn)為，在這一案件中，孩子因暴發(fā)性心肌炎身故，保險(xiǎn)公司直接做出“重疾拒賠”的決定并不合理。按照普通人的理解，人已經(jīng)不在了，怎么能說它不嚴(yán)重？條款里約定“持續(xù)180天”的本意是排除治療后好轉(zhuǎn)的情況，但本案顯然不屬于好轉(zhuǎn)情況，因此理應(yīng)賠付。最終，雙方達(dá)成和解，保險(xiǎn)公司同意以重疾條款賠付。

這種情況并非孤例。近年來，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，日益受到青睞。但理賠時(shí)，投保人常常面臨醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)條款的沖突。尤其在重疾險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司對(duì)“重大疾病”的定義往往比醫(yī)學(xué)診斷更嚴(yán)格，導(dǎo)致不少糾紛。

買保險(xiǎn)時(shí)流程簡單、銷售熱情，理賠時(shí)卻障礙重重。保險(xiǎn)條款設(shè)置是否合理？當(dāng)醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)條款沖突時(shí)，應(yīng)以誰為準(zhǔn)？投保人的權(quán)益應(yīng)該如何保障？關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)，這些疑問已經(jīng)無法回避。

保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)存在差異。黃丹處理過的超過1000個(gè)保險(xiǎn)理賠糾紛中，近一半是由于醫(yī)學(xué)診斷與保險(xiǎn)條款不符所引起的。市面上的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要有重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)兩大類。醫(yī)療險(xiǎn)針對(duì)患者就醫(yī)費(fèi)用按比例支付；而重疾險(xiǎn)則是一種給付型保險(xiǎn)，即投保人確診患有合同約定的重大疾病后，保險(xiǎn)公司一次性給付一筆大額費(fèi)用。

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