醫(yī)保按病種付費(fèi)3.0版將發(fā)布推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同

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2025-12-29 08:23:25 光明網(wǎng)

醫(yī)保按病種付費(fèi)3.0版將發(fā)布推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)療協(xié)同！國(guó)家醫(yī)保局自2019年起推行“按病種付費(fèi)”支付方式改革，目前這項(xiàng)改革已在所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施。按病種付費(fèi)與之前的按項(xiàng)目付費(fèi)有所不同，后者容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療行為。按病種付費(fèi)則是將病情相似、治療方式相近的住院病例歸為一組，通過(guò)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算出統(tǒng)一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，打包支付給醫(yī)院，旨在合理規(guī)范使用醫(yī)?；?。

2026年，國(guó)家醫(yī)保局計(jì)劃發(fā)布按病種付費(fèi)3.0版分組方案，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金高效使用、醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和患者獲得感提升的目標(biāo)。按病種付費(fèi)改革過(guò)程中，一些地方出現(xiàn)了醫(yī)?；颊吣甑鬃≡弘y、重癥患者分解住院等現(xiàn)象，甚至有些醫(yī)院規(guī)定單次住院不超過(guò)15天。專(zhuān)家指出，如果醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有建立協(xié)同機(jī)制，可能導(dǎo)致醫(yī)院為控制成本而推諉病情復(fù)雜、費(fèi)用超標(biāo)的患者，或者減少必要的醫(yī)療服務(wù)。近年來(lái)，個(gè)別醫(yī)院還以“單次住院不超過(guò)15天”或“醫(yī)保額度快用完了”為由要求患者出院。

北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲表示，平均住院日是公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)，體現(xiàn)了醫(yī)院精細(xì)化管理能力。但一些醫(yī)院簡(jiǎn)單地將平均值變?yōu)槊總€(gè)病人單次住院的限額，導(dǎo)致部分疑難重癥患者治療不足。專(zhuān)家建議，可以通過(guò)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)院或?qū)ｉT(mén)的康復(fù)醫(yī)院接受康復(fù)治療，以加快病床周轉(zhuǎn)率。國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào)從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”的限制性規(guī)定，對(duì)違規(guī)情況將嚴(yán)肅處理。

在河南安陽(yáng)，實(shí)行“特殊病例，協(xié)商單議”機(jī)制，對(duì)住院天數(shù)大于60天的病例及因治療不同疾病院內(nèi)轉(zhuǎn)科的病例進(jìn)行單獨(dú)結(jié)算。2024年，安陽(yáng)市單獨(dú)結(jié)算的特殊病例超過(guò)1.3萬(wàn)例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出2.66億元。這一機(jī)制有效避免了患者提前出院或被推諉的情況。安陽(yáng)市人民醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化管理，2024年雖然總收入下降，但醫(yī)?；痤A(yù)算有結(jié)余，額外撥付給醫(yī)院3900萬(wàn)元，用于醫(yī)院發(fā)展和職工福利待遇。

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