2026年4月13日，國(guó)家醫(yī)保局宣布，為深化醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題整治，各地醫(yī)保部門面向全社會(huì)公開征集違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題線索，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)監(jiān)督。舉報(bào)線索經(jīng)查證屬實(shí)，將按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高可達(dá)20萬(wàn)元。

新疆自治區(qū)醫(yī)保局重點(diǎn)征集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)騙保人及相關(guān)單位工作人員的違法違規(guī)線索。這些線索包括但不限于：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)、倒賣回流藥以及誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；提供虛假證明材料，串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)等騙取醫(yī)療保障基金支出行為；定點(diǎn)零售藥店空刷套刷、串換醫(yī)保藥品、通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷售或誘導(dǎo)、協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣回流等騙保行為；職業(yè)騙保人如藥販子、卡販子、職業(yè)開藥人倒賣“回流藥”或組織、參與虛假住院、空刷套刷醫(yī)?；鸬闰_保行為。此外，還征集單位公職人員濫用職權(quán)、徇私舞弊，違規(guī)辦理醫(yī)保待遇或醫(yī)保定點(diǎn)資格，收受“好處費(fèi)”，在醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)暗箱操作增加額度，醫(yī)務(wù)人員收受賄賂、協(xié)助騙保等線索。

陜西省征集的騙保線索包括通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保；定點(diǎn)零售藥店將食品、保健品、生活日用品、化妝品等串換為藥品騙保；通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”進(jìn)行二次銷售等。

云南省征集的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保線索包括通過(guò)包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人虛假住院；通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式拉攏介紹參保人虛假住院騙保；與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；偽造變?cè)霤T、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保等。云南省醫(yī)保局特別關(guān)注精神類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)明確住院指征收治患者、掛床住院、分解住院，或誘導(dǎo)、協(xié)助參保人進(jìn)行虛假住院、虛構(gòu)病情、虛構(gòu)診療、偽造文書、違規(guī)收費(fèi)等行為。違反精神康復(fù)診療規(guī)范，實(shí)施無(wú)指征的過(guò)度檢查、過(guò)度治療，或超長(zhǎng)期、超劑量開具藥品，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失等行為。

此前，海南省和寧夏自治區(qū)醫(yī)保局已于4月初發(fā)布公告，面向全社會(huì)公開征集相關(guān)問(wèn)題線索，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)最高給予20萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)。各省區(qū)市均表示歡迎社會(huì)各界和廣大群眾如實(shí)反映，積極提供相關(guān)問(wèn)題線索。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)線索，符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人將獲得獎(jiǎng)勵(lì)。各地對(duì)于獎(jiǎng)勵(lì)金額最低標(biāo)準(zhǔn)不一，有的省份明確為200元，有的則獎(jiǎng)勵(lì)500元。同時(shí)，各地將嚴(yán)格執(zhí)行舉報(bào)人信息保密制度，保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。

3月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，2025年全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元，其中醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家。醫(yī)保部門聯(lián)合公安部門偵辦醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》已于2026年4月1日起施行，該文件針對(duì)誘導(dǎo)住院、倒賣藥品等突出騙保問(wèn)題作出了具體界定，明確了多類騙保行為。文件還列出了12類涉嫌違反治安管理或犯罪、應(yīng)及時(shí)移送公安機(jī)關(guān)的嚴(yán)重行為，包括組織騙保、倒賣醫(yī)保藥品、偽造資料騙保、暴力阻礙執(zhí)法、窩藏轉(zhuǎn)移騙保所得藥品等。

自2021年5月《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》出臺(tái)以來(lái)，各級(jí)醫(yī)保部門通過(guò)協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)了醫(yī)保基金監(jiān)管“寬松軟”的被動(dòng)局面。