地方醫(yī)保50元限額背后基金監(jiān)管難題顯現(xiàn)

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2025-11-17 11:44:37 第一財經(jīng)

對于河南新鄉(xiāng)限制門診日支付額度的做法，一名曾長期從事基金監(jiān)管的地方醫(yī)保局長表示沒有必要。近日，河南新鄉(xiāng)“居民醫(yī)保每天限額報50元，職工醫(yī)保每天限額150元”的規(guī)定引發(fā)網(wǎng)友關(guān)注。一天后，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局宣布自2025年11月12日零時起取消門診統(tǒng)籌日支付限額規(guī)定。國家醫(yī)保局表示，目前推進的醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作以及日常的基金監(jiān)管中，從未有過“門診日支付限額”方面的要求。

然而，新鄉(xiāng)醫(yī)保門診限額背后反映了門診基金監(jiān)管的難度。多位醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士認為，新鄉(xiāng)的做法本質(zhì)上是通過限制額度減少醫(yī)?；疬`規(guī)支出，屬于針對門診監(jiān)管的粗放式嘗試。基層類似的“土政策”是不得已而為之的基金管控手段，但由于這種粗放的限額政策容易誤傷普通參保人，一些地區(qū)已陸續(xù)取消了類似政策。

根據(jù)2024年醫(yī)保統(tǒng)計公報，2024年職工參保人員和居民醫(yī)保人員的普通門急診及門診慢特病合計為57.49億次，比2023年的48.7億次和2022年的40.37億次增長迅速。這表明近年來門診就診人數(shù)增長非常快，一方面參保人的健康得到更好更全面的保障，另一方面醫(yī)?；鹬С雒媾R更多的違規(guī)使用風險。

地方醫(yī)保局長指出，門診統(tǒng)籌基金監(jiān)管面臨的首要難題是門診接診量巨大，覆蓋眾多醫(yī)院、藥店，而醫(yī)保監(jiān)督不可能全面鋪開。部分地區(qū)智能審核等手段薄弱，難以及時排查海量門診中的違規(guī)行為。此外，特殊診療項目如中草藥診療監(jiān)管難度高，中藥飲片種類超2000種，方劑配伍繁多，目前監(jiān)管僅能覆蓋個別藥品支付、基礎(chǔ)定價等方面，對于貴細藥品使用、特殊方劑配伍等缺乏有效監(jiān)管標準，給違規(guī)套取基金留下了空間。

違規(guī)騙保手段翻新，隱蔽性強。部分醫(yī)藥機構(gòu)和人員會串通篡改診療編碼、將非醫(yī)保藥換成醫(yī)保藥結(jié)算等。這些行為多偽裝成正常診療，傳統(tǒng)監(jiān)管方式難以及時識別。由于居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度基金支付限額不高，大部分地區(qū)年度限額只有幾百元，整體來說居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸬膯栴}不太突出。而職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障動輒數(shù)千的報銷額度，加上門診就醫(yī)購藥行為“多、散、短”等特點，使職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障比住院保障更容易產(chǎn)生違規(guī)甚至違法行為。

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