24歲的血友病患者葉勝樂(lè)沒(méi)想到，有一天看病不花錢(qián)，還能賺錢(qián)。

那是在2022年，一位醫(yī)藥代表聯(lián)系他，說(shuō)只要用對(duì)方公司生產(chǎn)的血友病藥品，就能拿到“公益機(jī)構(gòu)”支付的4%返點(diǎn)?！拔疫€以為跟超市拉新優(yōu)惠活動(dòng)一樣。”葉勝樂(lè)自稱(chēng)沒(méi)有產(chǎn)生懷疑，直到兩年后警察找上門(mén)，他才意識(shí)到，自己被牽扯進(jìn)了一樁巨額醫(yī)保詐騙官司。起訴書(shū)顯示，葉勝樂(lè)涉嫌騙取醫(yī)?；?，應(yīng)以詐騙罪追究刑事責(zé)任。

被起訴的不止血友病患者。據(jù)新京報(bào)記者多方查證，浙江溫州、嘉興、寧波等地區(qū)多位醫(yī)藥代表以及多家民營(yíng)醫(yī)院（涉及院長(zhǎng)、藥房主任、醫(yī)生等）、配藥公司負(fù)責(zé)人、第三方護(hù)士等超50人均成為這一系列醫(yī)保詐騙案的被告人。

檢方指控，該系列案件的犯罪模式是醫(yī)藥代表、配藥公司（部分個(gè)案中沒(méi)有配藥公司）、民營(yíng)醫(yī)院達(dá)成三方協(xié)議，以返點(diǎn)模式準(zhǔn)入相關(guān)藥品，再以0元購(gòu)加返利的誘餌誘導(dǎo)患者前往醫(yī)院虛構(gòu)出血事實(shí)大量購(gòu)藥，騙取大額醫(yī)?；?。

根據(jù)地區(qū)、關(guān)聯(lián)性等分成的多個(gè)案件正在陸續(xù)審理中。目前除一名被告人被判有期徒刑二年，緩期三年之外，其他案件均未宣判。

和其他同類(lèi)藥品騙保案件不同的是，警方?jīng)]有發(fā)現(xiàn)藥品倒賣(mài)現(xiàn)象，藥品均為患者本人使用。案件焦點(diǎn)在于涉案血友病患者藥品報(bào)銷(xiāo)的限制條件——成人僅限出血時(shí)使用。而本案大多數(shù)開(kāi)藥被認(rèn)定為在“未出血”時(shí)開(kāi)出，也就是說(shuō)血友病患者在開(kāi)藥的時(shí)候是否實(shí)際出血，是判斷罪與非罪的關(guān)鍵。

然而，由國(guó)內(nèi)權(quán)威專(zhuān)家起草的《血友病治療中國(guó)指南（2025年版）》中提到，更為推薦的治療方案是預(yù)防治療，在未出血時(shí)也應(yīng)有規(guī)律地用藥，否則可能致殘。

醫(yī)保政策和最佳治療方案的分歧使得案件充滿(mǎn)爭(zhēng)議，站上審判臺(tái)的各方究竟是被利益驅(qū)使掉入犯罪漩渦，還是另一個(gè)版本的“我不是藥神”？

▲一位患者囤的安佳因，如今已過(guò)期大半年，他認(rèn)為還能湊合用。新京報(bào)記者黃依琳攝

0元購(gòu)藥，還能賺錢(qián)

被捕前一個(gè)月，葉勝樂(lè)發(fā)現(xiàn)自己拿不到藥了。

那天他和往常一樣去溫州和平國(guó)際醫(yī)院的特需門(mén)診，那里有個(gè)專(zhuān)門(mén)針對(duì)血友病患者的窗口，和醫(yī)生說(shuō)需要藥，開(kāi)出單子后刷醫(yī)?？?，五分鐘就能拿到藥。但那天醫(yī)院人去樓空，之前和他對(duì)接的醫(yī)藥代表也突然聯(lián)系不上了。

葉勝樂(lè)心里有點(diǎn)發(fā)慌，這些年他一直在使用同款“救命藥”。三歲時(shí)葉勝樂(lè)就被確診為血友病，哪怕只是輕微磕碰，他的身上也會(huì)留下大片瘀青。

血友病患者因凝血功能異常，輕微損傷可能持續(xù)出血。正常人體凝血因子活性為100%，血友病患者小于40%，而葉勝樂(lè)的活性指數(shù)僅為正常人的0.8%，屬于重癥患者。

本案中涉案患者均為重癥患者。他們使用的“救命藥”又稱(chēng)重組人凝血因子Ⅷ，可以補(bǔ)充血友病甲（A）患者體內(nèi)缺乏的凝血因子Ⅷ，從而控制或預(yù)防出血發(fā)生。

▲一位被起訴的患者在2023-2024年間就診收費(fèi)單據(jù)，每次開(kāi)16支安佳因。新京報(bào)記者黃依琳攝

在遇見(jiàn)那位醫(yī)藥代表以前，葉勝樂(lè)常年使用進(jìn)口藥。他回憶，2022年的一天，一個(gè)叫白佳（化名）的女士給他打電話(huà)推薦一款國(guó)產(chǎn)藥安佳因。安佳因由神州細(xì)胞工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“神州細(xì)胞”）研發(fā)，于2021年7月上市，也是我國(guó)首個(gè)獲批上市的國(guó)產(chǎn)重組人凝血因子Ⅷ。

依據(jù)當(dāng)時(shí)浙江省特殊病種醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別可報(bào)90%和70%，剩下的需要患者自費(fèi)。但白佳告訴他，購(gòu)買(mǎi)安佳因可以免去自費(fèi)。

在白佳等多位浙江地區(qū)醫(yī)藥代表的口供中，自費(fèi)全免是神舟細(xì)胞提供的援助項(xiàng)目“因你同行”，醫(yī)院先墊付患者自費(fèi)部分，再由北京一家公益機(jī)構(gòu)將錢(qián)打給醫(yī)院賬戶(hù)。

據(jù)一位“因你同行”項(xiàng)目執(zhí)行統(tǒng)籌人員在筆錄中的證言，中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)是“因你同行”項(xiàng)目的立項(xiàng)和發(fā)起方，立項(xiàng)后，基金會(huì)和神州細(xì)胞洽談合作事宜，簽訂捐贈(zèng)協(xié)議，協(xié)議包含慈善藥品的捐贈(zèng)和援助資金的撥放。

“說(shuō)到底這些機(jī)構(gòu)無(wú)非是公司給患者打錢(qián)的一個(gè)過(guò)渡，他們能收取一些返點(diǎn)或者其他好處?！币晃簧姘干裰菁?xì)胞浙江地區(qū)經(jīng)理在筆錄中說(shuō)。

葉勝樂(lè)回憶，白佳還告訴他，每開(kāi)滿(mǎn)15萬(wàn)金額的藥品，他可以拿到藥品金額4%的返點(diǎn)。就是只要提供診斷證明、病歷、發(fā)票，上傳到一個(gè)叫“佳音優(yōu)享”的網(wǎng)上平臺(tái)，就能獲得6000元的補(bǔ)貼。葉勝樂(lè)被說(shuō)動(dòng)了。

葉勝樂(lè)說(shuō)，自從用上了安佳因，基本一個(gè)月開(kāi)兩到三次，一次開(kāi)10—14支1000IU/的藥。安佳因1000IU/瓶規(guī)格的中標(biāo)價(jià)格區(qū)間為2000元—2400元/瓶。起訴書(shū)顯示，在2年多時(shí)間里葉勝樂(lè)共騙取醫(yī)?；鹬Ц秷?bào)銷(xiāo)139萬(wàn)余元，個(gè)人非法獲利3萬(wàn)多元。

天津市友愛(ài)罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人王立新也是血友病患者，他告訴新京報(bào)記者，以上公益援助模式是行業(yè)內(nèi)的普遍現(xiàn)象，并非神州細(xì)胞獨(dú)創(chuàng)。一般做法是藥廠先給慈善公益組織捐錢(qián)，公益組織再以補(bǔ)助形式報(bào)銷(xiāo)患者自費(fèi)部分，因規(guī)避了商業(yè)賄賂，不涉嫌違法。但以患者拿到返利為誘餌，吸引他們購(gòu)買(mǎi)藥品的行為，是其他血友病藥品在推廣中沒(méi)有的現(xiàn)象。

▲一位患者手機(jī)里的短信，顯示“因你同行”項(xiàng)目申請(qǐng)成功。新京報(bào)記者黃依琳攝

王立新認(rèn)為神州細(xì)胞采用這種方式搶占市場(chǎng)的背后，是重組人凝血因子Ⅷ這類(lèi)藥品供大于求的市場(chǎng)環(huán)境。

他介紹，目前血友病藥品的生產(chǎn)廠家有十多個(gè)，且藥品有效期只有兩年。“獲批簽發(fā)以后到患者手里一年可能就過(guò)去了，有效期在半年之內(nèi)的藥醫(yī)院又是不能賣(mài)的。換句話(huà)說(shuō)，給醫(yī)藥代表銷(xiāo)售的時(shí)間也就一年左右?！?/p>

神州細(xì)胞安佳因浙江地區(qū)銷(xiāo)售經(jīng)理李文芳（化名）也成為該案被告人，被指控的詐騙金額上億元。在警方調(diào)查筆錄中，她提到神州細(xì)胞的幾個(gè)項(xiàng)目給患者超開(kāi)藥品創(chuàng)造了條件，只要購(gòu)買(mǎi)的量大，患者獲得的返利也就越多。她認(rèn)為“是有問(wèn)題的”，“面上說(shuō)是給患者補(bǔ)助，讓患者用得起藥，但實(shí)際上是為了提升競(jìng)爭(zhēng)力。”

據(jù)《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》報(bào)道，上市當(dāng)年安佳因銷(xiāo)售收入為1.34億元。神州細(xì)胞業(yè)務(wù)中重組蛋白類(lèi)產(chǎn)品（即安佳因）毛利率為96.89%。

利益鏈條

一位知情人告訴新京報(bào)記者，案發(fā)起因來(lái)自國(guó)家醫(yī)保局的大數(shù)據(jù)監(jiān)控，監(jiān)控發(fā)現(xiàn)溫州的安佳因產(chǎn)品存在銷(xiāo)量異常的增長(zhǎng)。國(guó)家醫(yī)保局把這條線索移送到了浙江省醫(yī)保局，此后溫州市醫(yī)保局報(bào)案，由平陽(yáng)縣公安局偵辦。此后浙江臺(tái)州、寧波等各地公安機(jī)關(guān)也相繼立案調(diào)查。

2025年12月11日，溫州平陽(yáng)縣法院開(kāi)庭審理了該系列案中的一起案件，被告席上有兩位神州細(xì)胞溫州地區(qū)醫(yī)藥代表、一家民營(yíng)醫(yī)院的三名工作人員、一位配藥公司業(yè)務(wù)經(jīng)理，以及一位第三方護(hù)士。他們被共同指控犯詐騙罪。

公訴人指出，該案犯罪模式是醫(yī)藥代表、配藥公司、民營(yíng)醫(yī)院達(dá)成三方協(xié)議，以返點(diǎn)模式準(zhǔn)入安佳因藥品，再以0元購(gòu)加返利的誘餌誘導(dǎo)患者前往醫(yī)院虛構(gòu)出血事實(shí)大量購(gòu)藥，騙取大額醫(yī)?；?。

結(jié)合多位證人證言和多份協(xié)議，平陽(yáng)地區(qū)銷(xiāo)售安佳因流程為：神州細(xì)胞先發(fā)貨給配藥公司華東溫州醫(yī)藥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華東公司），華東公司確定準(zhǔn)入醫(yī)院后，神州細(xì)胞浙江地區(qū)銷(xiāo)售經(jīng)理李文芳等公司人員會(huì)上門(mén)拜訪，與醫(yī)院負(fù)責(zé)人具體介紹藥品并商談返利，約定神州細(xì)胞給予華東公司藥品15%的返利，再由華東公司給到醫(yī)院6%到8%的返利。

本案被告人華東公司的一位業(yè)務(wù)經(jīng)理孫銳強(qiáng)（化名）在筆錄中提到，因?yàn)榘布岩騼r(jià)格高，神州細(xì)胞想要迅速搶占市場(chǎng)，給華東公司的提成比其他藥物提高了1%-2%。

▲2025年12月11日，一起醫(yī)保詐騙案在平陽(yáng)縣法院一審開(kāi)庭。新京報(bào)記者黃依琳攝

公訴人也在庭上提到，“從利益分配上看，醫(yī)院通過(guò)上述操作獲得了藥品銷(xiāo)售額5%-7%的返點(diǎn)，華東公司獲得了8%-10%的返點(diǎn)。神州細(xì)胞公司通過(guò)藥品銷(xiāo)售實(shí)現(xiàn)了銷(xiāo)售額的劇增。該模式使得神州細(xì)胞公司在一年內(nèi)實(shí)現(xiàn)了扭虧為盈，2023年同比增幅為77%?！?/p>

“除了國(guó)家醫(yī)?；鸪鲥X(qián)以外，剩下的我們幾方都是獲利的?！睂O銳強(qiáng)在一份筆錄中談道。

值得注意的是，這一系列騙保案件中，溫州地區(qū)的涉案醫(yī)院基本是民營(yíng)醫(yī)院。孫銳強(qiáng)也在筆錄中提到，公立醫(yī)院控藥較嚴(yán)，準(zhǔn)入也比較難，用量少。而民營(yíng)醫(yī)院的把控不嚴(yán)，可以給患者開(kāi)最大的量。

庭審中出示的一組溫州市人民醫(yī)院重組人凝血因子Ⅷ醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，單次開(kāi)藥支數(shù)12支僅有一次，10支僅有一次，9支僅有3次，其余都在8支左右或以下。公訴人認(rèn)為這組公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)具有參考價(jià)值，它是根據(jù)每位患者具體情況開(kāi)藥的，而本案中開(kāi)藥基本都在10支以上，且針對(duì)不同病人都是相同開(kāi)藥量，不符合常規(guī)，應(yīng)認(rèn)定為詐騙。

在庭上，被告人之一醫(yī)藥代表鄭利（化名）對(duì)這組數(shù)據(jù)發(fā)表質(zhì)證意見(jiàn)，他認(rèn)為這組數(shù)據(jù)和公立醫(yī)院藥占比（注：衡量醫(yī)療費(fèi)用中藥品支出的占比結(jié)構(gòu)，是醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)療資源合理配置的關(guān)鍵監(jiān)管指標(biāo)）的管控有關(guān)，“這個(gè)藥比較貴，超出限額的話(huà)，醫(yī)院可能會(huì)受到一定處罰?！?/p>

鄭利的辯護(hù)人也提到，沒(méi)有規(guī)定民營(yíng)醫(yī)院開(kāi)藥支數(shù)必須參考公立醫(yī)院。不少患者在口供中也提及此前經(jīng)常有疼痛，但是因?yàn)槿メt(yī)院開(kāi)得少或者開(kāi)不出來(lái)，只能忍著。他認(rèn)為患者真實(shí)的需求更大。

本案中被起訴的其他被告人，民營(yíng)醫(yī)院平陽(yáng)縣長(zhǎng)庚怡寧醫(yī)院的三位工作人員（副院長(zhǎng)、藥房?jī)晌活I(lǐng)導(dǎo)）、兩位神州細(xì)胞溫州地區(qū)醫(yī)藥代表、第三方護(hù)士（與醫(yī)藥代表合作）被指控負(fù)責(zé)執(zhí)行。

結(jié)合多方證言，開(kāi)藥流程大致為，由醫(yī)藥代表、第三方護(hù)士帶領(lǐng)患者或持患者醫(yī)?？ㄇ巴付ㄡt(yī)生處開(kāi)藥。醫(yī)生書(shū)寫(xiě)完病歷開(kāi)出藥品，藥房工作人員配合拿收據(jù)，再去排隊(duì)領(lǐng)藥。

庭審中提及，平陽(yáng)縣長(zhǎng)庚怡寧醫(yī)院的醫(yī)生不會(huì)過(guò)多詢(xún)問(wèn)就開(kāi)出藥品。本案中的第三方護(hù)士也在筆錄中提到，“告訴醫(yī)生這個(gè)病人是參加‘因你同行’活動(dòng)的就可以了。”類(lèi)似情形在鄭利的筆錄中也有體現(xiàn)，“開(kāi)藥量和開(kāi)藥方式是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)生做工作，安排了幾個(gè)聽(tīng)話(huà)的醫(yī)生來(lái)開(kāi)藥，所以比較順?！?/p>

在庭審中，多位被告人辯解稱(chēng)，涉案主體應(yīng)是神州細(xì)胞，自己只是履行職務(wù)。其中醫(yī)藥代表白佳在庭上辯解稱(chēng)，如果沒(méi)有神州細(xì)胞牽頭與醫(yī)院、華東公司建立合作方式，構(gòu)建犯罪框架，吸引患者去開(kāi)安佳因，就不會(huì)有后期醫(yī)生違規(guī)開(kāi)藥、患者涉嫌騙保等行為。

公訴人在庭上答辯稱(chēng)，雖然本案的被告人都是犯罪框架的執(zhí)行者，但難辭其咎，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為共同犯罪的參與者。

與本案無(wú)關(guān)的第三方律師北京君都（上海）律師事務(wù)所的張文波認(rèn)為，如果沒(méi)有自上而下的績(jī)效考核壓力，醫(yī)藥代表恐怕也難以促成騙保。神州細(xì)胞無(wú)法撇清關(guān)系，誘導(dǎo)患者通過(guò)利益輸送、返傭方式來(lái)?yè)屨际袌?chǎng)擾亂了醫(yī)療市場(chǎng)秩序，但因其利用公益組織、商業(yè)保險(xiǎn)等方式作為“白手套”，所以規(guī)避了相關(guān)的法律風(fēng)險(xiǎn)。

新京報(bào)記者聯(lián)系神州細(xì)胞，對(duì)方拒絕接受采訪。

是否虛構(gòu)出血事實(shí)

新京報(bào)記者了解到，起訴書(shū)中多次提到的“患者虛構(gòu)出血事實(shí)”是這一系列騙保關(guān)聯(lián)案件的核心。也就是說(shuō)血友病患者在開(kāi)藥的時(shí)候是否實(shí)際出血，是判斷罪與非罪的關(guān)鍵。

根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局于2021年1月至2024年6月發(fā)布的《藥品目錄》清單規(guī)定，安佳因納入醫(yī)保結(jié)算的條件為：限兒童甲(A)型血友??；成人甲(A)型血友病限出血時(shí)使用。

目前血友病有兩種治療方案，按需治療和預(yù)防治療。根據(jù)《血友病治療中國(guó)指南（2025年版）》，按需治療，是指出血后的臨時(shí)替代治療，及時(shí)止血止痛，也可阻止危及生命的嚴(yán)重出血。預(yù)防治療則是規(guī)律性輸注凝血因子，以減少出血發(fā)生，也就是說(shuō)沒(méi)有出血也要注射。

根據(jù)公訴人的意見(jiàn)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策支持按需治療，不支持預(yù)防治療。

但關(guān)聯(lián)案件辯護(hù)人葉希善提出不同意見(jiàn)，他告訴新京報(bào)記者，“成人甲(A)型血友病限出血時(shí)使用”既可以理解為出血時(shí)開(kāi)藥，也可以理解為出血時(shí)注射。他認(rèn)為公訴人將未出血時(shí)走醫(yī)保開(kāi)藥就認(rèn)定為涉嫌詐騙，沒(méi)有法律依據(jù)。

公共政策研究人士賀濱分析，“限出血時(shí)使用”確實(shí)有值得推敲的地方，所謂出血時(shí)使用怎么理解？由誰(shuí)來(lái)判斷？怎么認(rèn)定？涉及法律、臨床判斷以及醫(yī)保基金最終解釋權(quán)的問(wèn)題。他認(rèn)為規(guī)定本身存在局限性。

葉勝樂(lè)對(duì)出血的感知是膝蓋疼。每到這個(gè)時(shí)候，他都要注射重組人凝血因子Ⅷ。一支1000IU的量，他要一次打三支，連打三天，直到下一次疼痛發(fā)生。他回憶，藥基本會(huì)用完，很少囤藥。“警察說(shuō)我騙保，但我都是真的只有痛的時(shí)候才拿來(lái)用的。”

▲葉勝樂(lè)的父親給他打藥，一次打三支1000IU。新京報(bào)記者黃依琳攝

一位坐輪椅的患者告訴新京報(bào)記者，他會(huì)囤點(diǎn)藥以備不時(shí)之需，原因是如果一定要出血時(shí)再去拿藥不現(xiàn)實(shí)。他家在農(nóng)村，疼起來(lái)的時(shí)候哇哇叫，很難做到立刻去醫(yī)院。

新京報(bào)記者就以上問(wèn)題咨詢(xún)浙江省醫(yī)療保障局，相關(guān)工作人員表示，因?yàn)榘布岩騼r(jià)格高，為防止患者倒賣(mài)，從醫(yī)保基金安全考慮必須嚴(yán)格執(zhí)行政策。此外相關(guān)工作人員還提到，他認(rèn)同公訴人的理解，“成人甲(A)型血友病限出血時(shí)使用”是只能在出血時(shí)開(kāi)藥的意思。

該醫(yī)保局人員也認(rèn)為，實(shí)際情況可能更為復(fù)雜，需要具體情況具體分析，不能單看病人主訴，也要結(jié)合醫(yī)生對(duì)患者體重、治療水平、病史等判斷是否出血以及開(kāi)藥量。

本案中更為復(fù)雜的情況是，由于醫(yī)生審核不嚴(yán)格，大部分患者雖然事后承認(rèn)不是每次開(kāi)藥都出血，但也記不清哪一次出血，哪一次沒(méi)出血了。他們對(duì)預(yù)防治療和按需治療沒(méi)有概念。

結(jié)合多位專(zhuān)家證言，公訴人提出判斷標(biāo)準(zhǔn)，即出血與否可通過(guò)影像學(xué)檢查，也可肉眼查看比如關(guān)節(jié)腫脹、牙齦出血等進(jìn)行判斷。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，沒(méi)有在病歷上寫(xiě)明“出血”的，可以認(rèn)定為醫(yī)保詐騙。

據(jù)庭上出示的聊天記錄、口供等證據(jù)顯示，涉案一家民營(yíng)醫(yī)院在2023年底、經(jīng)神州細(xì)胞醫(yī)藥代表提醒，安排相關(guān)工作人員緊急修改病歷。群聊中提到，在開(kāi)出安佳因的病歷上“一定要增加‘出血’的書(shū)寫(xiě)”。除此之外還為其他合作醫(yī)院提供病歷模板，以幫助逃避醫(yī)保等檢查。

對(duì)此部分辯護(hù)人在庭上指出，病歷記錄不完整、不規(guī)范不能等同于未做診療判斷。該行為屬于醫(yī)療行政管理層面的瑕疵，而非刑事犯罪層面的虛假診治。此外，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，難以判斷患者在開(kāi)藥時(shí)是否有出血，也無(wú)法僅因病歷上沒(méi)寫(xiě)“出血”就排除患者真實(shí)用藥需求。應(yīng)依照疑罪從無(wú)的原則，排除大量詐騙金額的認(rèn)定。

此外關(guān)于出血與否的另一個(gè)焦點(diǎn)爭(zhēng)議，在于本案中存在大量代開(kāi)現(xiàn)象。公訴人將代開(kāi)的藥品也認(rèn)定為，是在患者沒(méi)有出血的情況下詐騙醫(yī)?；鹚?。

▲葉勝樂(lè)左腿膝蓋腫脹，醫(yī)生判斷為出血。新京報(bào)記者黃依琳攝

溫州市醫(yī)保局于2024年出具的一份文件顯示，一家涉案民營(yíng)醫(yī)院不僅病歷書(shū)寫(xiě)高度雷同，且存在間隔一分鐘左右開(kāi)出多個(gè)病人藥品的情形，不符合診療常理，可能存在他人持卡代開(kāi)。

多位涉案醫(yī)藥代表均在警方調(diào)查筆錄中承認(rèn)存在代開(kāi)行為，但他們堅(jiān)稱(chēng)這是在“做好事”。

因常年坐輪椅，行動(dòng)不便，在使用安佳因的那段時(shí)間，章杰沒(méi)有自己開(kāi)過(guò)藥，有時(shí)是由母親代開(kāi)，母親不方便時(shí)，醫(yī)藥代表鄭利也會(huì)拿著他的醫(yī)?？ù_(kāi)。他回憶一般都是鄭利主動(dòng)聯(lián)系他，問(wèn)他需不需要藥，代開(kāi)后會(huì)給他送上門(mén)。

天津市友愛(ài)罕見(jiàn)病關(guān)愛(ài)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人王立新認(rèn)為，代開(kāi)在行業(yè)里普遍存在，并不單純是“做好事”“當(dāng)產(chǎn)能過(guò)大以后，擔(dān)心患者被其他企業(yè)搶走，就會(huì)把醫(yī)保卡控制在自己手里，這樣患者自身的需求，就變成了醫(yī)藥代表的銷(xiāo)售需求?！?/p>

公訴人認(rèn)為，首先，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，所有醫(yī)保的開(kāi)藥必須做到人證相符，即便親屬開(kāi)藥也需要辦理相應(yīng)的手續(xù)。其次，代開(kāi)也意味著患者沒(méi)有到場(chǎng)，醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行實(shí)際診療。

章杰的印象里只有一次，一位醫(yī)生與他進(jìn)行過(guò)視頻通話(huà)，對(duì)方問(wèn)他現(xiàn)在痛不痛，讓他把手舉起來(lái)看了一下，但他認(rèn)為這次“看診”像走個(gè)形式，“到底痛不痛，醫(yī)生也不知道?！比~勝樂(lè)事后也回憶，在使用安佳因的那兩年，即便本人去開(kāi)藥，醫(yī)生也從未對(duì)其是否出血，是否感覺(jué)疼痛進(jìn)行過(guò)詢(xún)問(wèn)，更不用說(shuō)影像學(xué)檢查、抽血化驗(yàn)。

在一起關(guān)聯(lián)案件中，準(zhǔn)入安佳因的一家民營(yíng)醫(yī)院蒼南南江醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)兼內(nèi)科醫(yī)生成為被告人。起訴書(shū)指控，該被告人未按規(guī)定查驗(yàn)患者身份、出血癥狀等情況下違法開(kāi)具安佳因藥品，將不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付，騙取醫(yī)?；?，在共同犯罪中起次要、輔助作用。

其辯護(hù)人邵穎芳告訴新京報(bào)記者，這位醫(yī)生在被捕前不知道安佳因的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策?！鞍蠢碚f(shuō)，醫(yī)生應(yīng)該去學(xué)，但實(shí)際情況是，每個(gè)醫(yī)生都對(duì)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄中上千種藥品掌握得很清晰也不現(xiàn)實(shí)?！彼J(rèn)為，這是醫(yī)生的疏忽、過(guò)失，不應(yīng)上升到刑事犯罪。

另一位被起訴的民營(yíng)醫(yī)院溫州佑安醫(yī)院（該醫(yī)院的涉案藥是另一款重組人凝血因子Ⅷ藥品科躍奇）的醫(yī)生向新京報(bào)記者回憶，在實(shí)際診療時(shí)，她會(huì)對(duì)病人的癥狀進(jìn)行問(wèn)詢(xún)，比如看一下關(guān)節(jié)是否腫脹、走路是否方便等。她表示，自己是按照病人主訴，公立醫(yī)院的處方給患者開(kāi)藥，患者本人是否撒謊她無(wú)法分辨，回去后如何用藥，她也無(wú)從得知。

“有的醫(yī)生是為了拿回扣，也有很多醫(yī)生沒(méi)有拿回扣，多開(kāi)是為了滿(mǎn)足患者的需求，讓他們少跑路?！蓖趿⑿抡f(shuō)，他同時(shí)也認(rèn)為，醫(yī)生具有處方權(quán)，應(yīng)按規(guī)定執(zhí)行，“把控好醫(yī)保政策的關(guān)口，不要層層失守?！?/p>

王立新建議各地可以參考中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院(血液學(xué)研究所)的做法，患者來(lái)開(kāi)藥時(shí)，必須把之前開(kāi)過(guò)的空瓶拿來(lái)，空瓶都有對(duì)應(yīng)的碼，可以防止患者多開(kāi)藥，甚至轉(zhuǎn)給別人。

邵穎芳則認(rèn)為，相關(guān)監(jiān)管單位也應(yīng)負(fù)起責(zé)任。比如利用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生超量開(kāi)藥現(xiàn)象并在醫(yī)院系統(tǒng)彈窗，予以提醒。此外，她建議大數(shù)據(jù)也可監(jiān)測(cè)患者用藥數(shù)據(jù)，如果監(jiān)測(cè)到某位患者一個(gè)月的用藥量超過(guò)其日常用藥，可再去調(diào)查核實(shí)是否存在違規(guī)行為。

2025年12月的一天，葉勝樂(lè)前往公立醫(yī)院溫州市人民醫(yī)院開(kāi)藥。新京報(bào)記者觀察到，在他主訴近期感覺(jué)疼痛想要開(kāi)藥后，醫(yī)生查看了電腦程序里的電子數(shù)據(jù)，包括既往病史、此前葉勝樂(lè)的B超結(jié)果（顯示半月板撕裂），然后在病歷上寫(xiě)有“出血”兩字，在彈窗上點(diǎn)擊醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，開(kāi)出重組人凝血因子Ⅷ藥品。

用藥需求和制度的沖突

章杰曾因家庭困難，用不起有效藥，在病情嚴(yán)重時(shí)不得已做了左腿截肢手術(shù)。他覺(jué)得，只有在用上安佳因的那兩年，自己才活得有尊嚴(yán)，不再忍受那種連紙片碰到指尖都要“哇哇叫”的痛苦。

上述庭審中，一位辯護(hù)人認(rèn)為，本案中領(lǐng)取醫(yī)?；鸬亩际怯姓鎸?shí)用藥需求的血友病患者，反復(fù)出血是終身的過(guò)程，出血頻次高，少量的開(kāi)藥很不方便。他認(rèn)為，“現(xiàn)行的醫(yī)保制度未能充分考慮到預(yù)防治療的必要性，也正是政策的滯后與迫切用藥需求的矛盾，才催生了對(duì)與非對(duì)的灰色地帶?！?/p>

新京報(bào)記者獲取的一份國(guó)家醫(yī)保局信訪答復(fù)意見(jiàn)書(shū)提到，從納入醫(yī)保，到兒童預(yù)防治療也可以報(bào)銷(xiāo)，相關(guān)政策是在逐漸完善的。但基于目前的能力，還無(wú)法做到完全放開(kāi)。其中提到一組數(shù)據(jù)，凝血因子Ⅷ成人預(yù)防的年治療費(fèi)用可達(dá)50萬(wàn)元以上，而2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅1000多元。

在庭審中，公訴人也提出，醫(yī)保政策無(wú)法為患者所有使用的藥負(fù)責(zé)。假如全部放開(kāi)，損害的是國(guó)家醫(yī)?；鸬睦?。我國(guó)還有部分的罕見(jiàn)病高費(fèi)用疾病，尚未被納入基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

但從醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，相關(guān)專(zhuān)家一直在呼吁醫(yī)保政策放開(kāi)，《血友病治療中國(guó)指南（2025年版）》稱(chēng)，研究發(fā)現(xiàn)，如不接受預(yù)防治療，幾乎所有重型患者以及部分中型患者都會(huì)存在至少一個(gè)靶關(guān)節(jié)以及不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

一位溫州地區(qū)民營(yíng)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人打了個(gè)比方，預(yù)防治療就像池塘里養(yǎng)魚(yú)，長(zhǎng)期維護(hù)水質(zhì)健康的環(huán)境才有利于魚(yú)生存。而按需治療則像是等開(kāi)始缺氧才進(jìn)行急救，不但危害魚(yú)的健康，耽誤時(shí)間的話(huà)也可能造成死亡。

公共政策研究人士賀濱分析，醫(yī)?；鸶嗫紤]的是經(jīng)濟(jì)支出。尤其是當(dāng)今社會(huì)老齡化嚴(yán)重，醫(yī)保基金兩頭壓力越來(lái)越大，問(wèn)題變得更加嚴(yán)峻。但具體到某一種藥，哪種治療方式更省錢(qián)，醫(yī)保基金也許不會(huì)算得那么細(xì)致，計(jì)算方式也可能不一樣。但他同時(shí)也認(rèn)為，醫(yī)?；鸩荒苤粰?quán)衡收支利弊，也要考慮到患者不進(jìn)行預(yù)防治療容易致殘的社會(huì)危害性。

▲一家涉案民營(yíng)醫(yī)院已關(guān)停，該醫(yī)院的涉案藥品是另一款重組人凝血因子Ⅷ藥品科躍奇。新京報(bào)記者黃依琳攝

王立新告訴新京報(bào)記者，騙保案發(fā)后，醫(yī)保政策更被嚴(yán)格執(zhí)行，開(kāi)藥也變得更麻煩，一些民營(yíng)醫(yī)院關(guān)停，也有部分公立醫(yī)院拒絕準(zhǔn)入重組人凝血因子Ⅷ。很多患者買(mǎi)不到，被迫轉(zhuǎn)向用有病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)的血源凝血因子。

“我們還有更多的擔(dān)心。”王立新說(shuō)，案發(fā)后血友病人被貼上了“騙?！钡臉?biāo)簽，“一些人覺(jué)得所有血友病人就是為了掙錢(qián)去亂開(kāi)藥，侵占了其他人的醫(yī)保基金。”他希望能對(duì)涉案的血友病患者輕判，“司法既要有硬度，還要有溫度。”

邵穎芳也認(rèn)為，病人欺騙醫(yī)生出血涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金，屬于欺詐，可以行政處罰，不應(yīng)上升到刑事?！八麄儧](méi)有倒賣(mài)，只是部分人提前囤藥，批評(píng)教育就可以了，慢性病人的少量存藥是可以理解的，不應(yīng)大面積打擊?！?/p>

以前一次開(kāi)10-14支，現(xiàn)在一次只能開(kāi)8支，葉勝樂(lè)去醫(yī)院開(kāi)藥的次數(shù)也變得更加頻繁，去年7月他去醫(yī)院做了B超檢查，顯示半月板撕裂。

和葉勝樂(lè)一同被起訴的另一位患者也是重癥患者，體內(nèi)的凝血因子是正常人的0.4%，用藥量大?！鞍缸又螅t(yī)生都不敢給我們正常開(kāi)藥了，我現(xiàn)在藥不夠用。只能在家待著不動(dòng)，走路的極限是十五分鐘，怕一不小心又嚴(yán)重出血?！?/p>

他給新京報(bào)記者看了一份手寫(xiě)稿，那是為在開(kāi)庭時(shí)做最后陳述寫(xiě)的，“2019年血友病被納入門(mén)診特殊病種（注：浙江部分地區(qū)），以后看病越來(lái)越有保障……但是沒(méi)有想到，有人會(huì)利用我們的病去謀取利益?！?/p>