醫(yī)保基金監(jiān)管條例實施細則明日起施行明確界定騙保行為

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2026-03-31 14:29:06 京報網

醫(yī)保基金監(jiān)管條例實施細則明日起施行明確界定騙保行為！《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》將于4月1日起施行。國家醫(yī)保局表示，細則針對近年來醫(yī)保監(jiān)管中出現(xiàn)的誘導住院、倒賣藥品等突出騙保問題作出了具體界定，為打擊欺詐騙保提供了更明確的法律依據。

相較于2021年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，細則更明確地界定了多類騙保行為。例如，醫(yī)療機構如果明知他人以騙保為目的冒名就醫(yī)，仍協(xié)助開藥，屬于協(xié)助騙保行為；個人長期收購、銷售醫(yī)保藥品，可認定存在騙保目的；參保人員將醫(yī)?；鹨阎Ц兜乃幤愤M行轉賣，也屬于轉賣藥品行為。

“車接車送”“減免費用”“贈送米面油”等手段也被視為醫(yī)療機構誘導患者住院的行為，屬于騙保范疇。細則還明確，藥品追溯碼可作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據。

通過提供虛假材料騙取醫(yī)療救助、門診慢特病、異地就醫(yī)及生育津貼等待遇的人員，將受到處罰。將本人醫(yī)保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財物、減免費用，均可認定為騙保行為。

細則明確了12類涉嫌違反治安管理或犯罪、應及時移送公安機關的嚴重行為，包括組織騙保、倒賣醫(yī)保藥品、偽造資料騙保、暴力阻礙執(zhí)法、窩藏轉移騙保所得藥品等。

定點醫(yī)藥機構企圖通過“主動解約”來躲避查處的路徑被堵死。定點醫(yī)藥機構如果申請解除或不再續(xù)簽醫(yī)保服務協(xié)議，須先處理完畢涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?，才能獲批。

醫(yī)保部門正在加快構建智能監(jiān)管體系，目前已建立起事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管三道防線，通過大數據和人工智能技術，開發(fā)了數十種監(jiān)管模式，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的效果。醫(yī)務人員在開藥過程中一旦出現(xiàn)違規(guī)行為，系統(tǒng)會及時發(fā)出提醒和預警，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。

細則共5章、46條，進一步明確了醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責、經辦機構審核責任、定點醫(yī)藥機構主體責任等，對長期護理保險等新領域的監(jiān)管依據作出規(guī)定。自2021年以來，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理和行政處罰，累計追回醫(yī)保基金超過1200億元。此次出臺的細則旨在將原則性規(guī)定轉化為可操作的具體標準，為基層執(zhí)法提供更明確的依據。

(責任編輯：0882)

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