4月1日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則》正式施行。3月31日，國家醫(yī)保局副局長黃華波在新聞發(fā)布會上表示，《實施細(xì)則》的頒布實施有助于提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管精細(xì)化水平，更好地打擊違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸷推墼p騙保行為，提升醫(yī)保治理效能。國家醫(yī)保局將制定和完善相關(guān)配套行政規(guī)范性文件，進(jìn)一步規(guī)范基金監(jiān)管，提升基金監(jiān)管質(zhì)效。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮指出，《實施細(xì)則》細(xì)化了醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中面臨的突出、典型問題，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保提供了更加有力的法律武器?！秾嵤┘?xì)則》共5章46條，明確了醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責(zé)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核責(zé)任、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任等，并對長期護(hù)理保險等新領(lǐng)域的監(jiān)管依據(jù)作出規(guī)定。

顧榮強(qiáng)調(diào)，國家醫(yī)保局將重點打擊以“車接車送”、“減免費用”、“給好處費”、“贈送米面油”等方式進(jìn)行騙保的問題。明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務(wù)的，可以按照欺詐騙保進(jìn)行處罰。此外，倒賣“回流藥”等問題也將受到重點打擊。例如，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證去某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務(wù)人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)就直接配合開藥，這屬于“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”。

《實施細(xì)則》還細(xì)化了常見的個人騙保情形，為執(zhí)法提供了清晰的負(fù)面清單。其中包括通過造假騙取醫(yī)保待遇、出租出借本人醫(yī)療保障憑證非法獲利、冒名享受醫(yī)保待遇以及重復(fù)享受待遇等行為。為防止定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用主動解除協(xié)議或不續(xù)簽協(xié)議來規(guī)避監(jiān)管，《實施細(xì)則》設(shè)置了退出定點前的檢查機(jī)制，確保核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)?；鸬男袨榈玫教幚砗?，方可解除或不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。

近年來，醫(yī)保部門在堅持嚴(yán)查嚴(yán)打、保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢的同時，高度重視打防結(jié)合，不斷建立健全事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系。該體系包括醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管三道防線，以及賦能各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及廣大定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)兩大功能。目前，已研發(fā)了幾十種大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，通過大數(shù)據(jù)、人工智能等方式破解人少事多的難題，建設(shè)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫，為經(jīng)辦審核提供有力支撐。近五年來，各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金約1200億元，醫(yī)保基金監(jiān)管工作成效顯著。