醫(yī)保商保均否定創(chuàng)新藥上市即保強調(diào)臨床價值與保障合理性(2)

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2026-05-22 10:30:24 第一財經(jīng)

這就需要改變醫(yī)療險產(chǎn)品在特藥目錄管理中的一些粗放式做法。白皮書認為，目前，商保對創(chuàng)新藥械的納入存在一定的“上市即?！爆F(xiàn)象。這種模式雖然提升了保險產(chǎn)品對市場的響應(yīng)速度，但在長期風(fēng)險控制、醫(yī)療濫用防范等方面仍存在隱患與挑戰(zhàn)。近年來，醫(yī)療險市場的內(nèi)卷式競爭加劇了該現(xiàn)象的發(fā)生。

要想真正改變“上市即?！钡拇址攀焦芾碜龇?，白皮書認為，需要建立一套符合商業(yè)保險原理的藥械準入評價體系。相比于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)內(nèi)更熟悉的“創(chuàng)新藥械”，白皮書從保險行業(yè)的保障邏輯和統(tǒng)計口徑出發(fā)，給出了“特殊藥械”的定義，即針對治療惡性腫瘤、罕見病、嚴重慢性病等重大疾病，臨床療效明確、價格昂貴、基本醫(yī)保報銷不足、供應(yīng)渠道特殊的處方藥品或器械。

也就是說，商保應(yīng)該承保的特殊藥械不僅包含“創(chuàng)新藥械”，還包含了已不再處于創(chuàng)新階段、但消費者感知高、醫(yī)療需求高，可以滿足人民對大病治療需求的其他高值藥械。即便是對于創(chuàng)新藥械，白皮書認為，商保對于創(chuàng)新藥械的準入考量與基本醫(yī)保不同?；踞t(yī)保遵循“以收定支”原則，而商保則是“以支定收”，根據(jù)預(yù)估的風(fēng)險賠付成本來確定保費水平，可根據(jù)不同的藥械范圍進行浮動，追求保障范圍與客群需求的適配程度。

新一輪“國談”商保創(chuàng)新藥目錄的申報工作即將啟動，一些商保人士建議商保創(chuàng)新藥目錄談判需要將更多目光放在藥品“適保性”上，采取更加多維的評價指標。除了國家醫(yī)保局牽頭每年一度開展的商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作外，保險行業(yè)自身也在探索推進商業(yè)醫(yī)療險標準條款、藥品保障支付清單等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

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(責任編輯：zx0176)

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