記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到，針對(duì)日前被曝光的湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行結(jié)算的情況，國(guó)家醫(yī)保局派出檢查組前往兩省進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，進(jìn)駐湖南省懷化市、衡陽(yáng)市、株洲市、邵陽(yáng)市所有涉事機(jī)構(gòu)，以及對(duì)河南省鄭州市相關(guān)藥店進(jìn)行檢查。

那么這些藥店是如何做到用醫(yī)保卡結(jié)算非醫(yī)保商品的呢？來(lái)看記者的調(diào)查。

藥店連夜轉(zhuǎn)移賬本

刪除手機(jī)留存的追溯碼照片

這段公共視頻畫(huà)面里，湖南省懷化市老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負(fù)責(zé)人和工作人員，正趕在檢查組進(jìn)駐的前夜，將藥店里的米面糧油等物資連夜運(yùn)走，并要求店員刪除手機(jī)里留存的追溯碼照片等關(guān)鍵信息。

檢查組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)店員記賬的本子、電腦資料已不完整。但經(jīng)過(guò)細(xì)致的檢查，柜臺(tái)抽屜里遺留的幾頁(yè)手寫(xiě)銷(xiāo)售記錄提供了線(xiàn)索。

經(jīng)查詢(xún)，這些日用品都是妝字號(hào)，不屬于醫(yī)療器械，也不能用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行結(jié)算。記者隨即帶著相關(guān)材料和門(mén)店負(fù)責(zé)人核實(shí)，負(fù)責(zé)人表示，這只是商品促銷(xiāo)的記錄單。

記者：這個(gè)跟醫(yī)保有什么關(guān)系？

老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負(fù)責(zé)人：沒(méi)有關(guān)系，就自己隨便寫(xiě)一寫(xiě)。

藥店負(fù)責(zé)人的回答含糊其詞。這個(gè)小賬本上記錄的到底是什么呢？通過(guò)對(duì)比公共視頻畫(huà)面，檢查組發(fā)現(xiàn)了一系列可疑的操作。

國(guó)家醫(yī)保局檢查組工作人員：她們的營(yíng)業(yè)員，把自己手機(jī)里面的相冊(cè)打開(kāi)之后，就會(huì)清晰地看見(jiàn)她的相冊(cè)里面，有藥品的追溯碼照片。她就把手機(jī)放在刷碼機(jī)器上面滴一下，但是周?chē)际菦](méi)有顧客的，也沒(méi)有藥品。

那么店員手機(jī)里的追溯碼又是從哪兒來(lái)的呢？

檢查組注意到，在外賣(mài)訂單購(gòu)買(mǎi)的藥品出貨，或者顧客選擇現(xiàn)金結(jié)算的時(shí)候，因?yàn)椴簧婕搬t(yī)保結(jié)算，店員“只售藥不掃碼”，把這些藥品藥盒上的追溯碼拍下來(lái)留存；然后在需要的時(shí)候，店員又“不售藥只掃碼”，誘導(dǎo)或者配合客戶(hù)將非醫(yī)保物品違規(guī)串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算，進(jìn)而提高銷(xiāo)售額。

拆分掃碼和銷(xiāo)售環(huán)節(jié)逃避監(jiān)管

每盒藥品都有獨(dú)一無(wú)二的追溯碼。藥店特地拆分掃碼和銷(xiāo)售兩個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)逃避監(jiān)管，本以為天衣無(wú)縫，但是，在大數(shù)據(jù)和視頻證據(jù)面前，藥店負(fù)責(zé)人不得不承認(rèn)了串換的事實(shí)。

老百姓大藥房懷仁藥房紫東路店負(fù)責(zé)人：別人現(xiàn)金買(mǎi)的藥品能錄入的，就以他的追溯碼串換了一下。

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司二處副處長(zhǎng)寇玲：每個(gè)使用醫(yī)保基金結(jié)算的藥品追溯碼只能在醫(yī)保系統(tǒng)中出現(xiàn)一次記錄，如果出現(xiàn)多條藥品追溯碼結(jié)算記錄，我們的大數(shù)據(jù)監(jiān)管立即就能發(fā)現(xiàn)異常行為。所以，在這種監(jiān)管背景下，過(guò)去明目張膽倒賣(mài)回流藥、重復(fù)結(jié)算以及空刷套刷醫(yī)?？ǖ刃袨橐训玫揭欢ǘ糁?。但一些不法機(jī)構(gòu)為躲避監(jiān)管，也摸索出新的招式。比如，自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)的藥品因?yàn)闆](méi)有使用醫(yī)保基金結(jié)算，沒(méi)有上傳追溯碼，醫(yī)保系統(tǒng)里沒(méi)有對(duì)應(yīng)的記錄，通過(guò)自費(fèi)藥品追溯碼替換套用的方式完成串換。既實(shí)現(xiàn)進(jìn)銷(xiāo)存的平賬，醫(yī)保系統(tǒng)里也僅顯示一次追溯碼記錄，手段十分隱蔽。但是我們通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查的線(xiàn)索，與藥店數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，結(jié)合影像資料還是精準(zhǔn)地發(fā)現(xiàn)串換的違規(guī)行為。

“羊奶粉”如何變身“注射治療”

在湖南省懷化市，記者跟隨調(diào)查組前往鶴城區(qū)迎豐正德門(mén)診部和迎豐正德益豐大藥房，發(fā)現(xiàn)這里的作案手法更加隱蔽。

從外觀來(lái)看，藥房和門(mén)診部各有各的入口，但是在內(nèi)部，兩者之間僅隔了一塊玻璃，共用一張結(jié)算柜臺(tái)，這引起了調(diào)查組的警覺(jué)。

國(guó)家醫(yī)保局檢查組工作人員：根據(jù)這種情況，我們就制定了一些大數(shù)據(jù)篩查的規(guī)則，根據(jù)診所的消費(fèi)患者的金額，跟藥店的銷(xiāo)售記錄里短時(shí)間、間隔很近的東西，篩查出來(lái)部分患者的結(jié)算記錄中，兩邊的金額是高度吻合的，是匹配的。

國(guó)家醫(yī)保局檢查組工作人員隨機(jī)抽取了2025年4月23日的兩張小票，一筆來(lái)自藥店，是兩罐中老年羊奶粉，共計(jì)168元；

另一筆來(lái)自門(mén)診部，是推拿和穴位注射，刷醫(yī)?？ń痤~同樣是168元。兩者結(jié)算時(shí)間相距大約兩分鐘。

這兩張價(jià)格相同的小票有什么關(guān)聯(lián)呢？調(diào)查組調(diào)取了當(dāng)時(shí)的公共視頻畫(huà)面。視頻中，一名男子先在藥店購(gòu)買(mǎi)了兩罐羊奶粉，卻沒(méi)有支付，隨后在店員的引導(dǎo)下，從藥店的結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)移到旁邊門(mén)診部的結(jié)算設(shè)備。

國(guó)家醫(yī)保局檢查組工作人員：診所這邊給他開(kāi)具了診療的小票，他拿著診療的小票，再回到藥店這邊，拿奶粉之后直接離開(kāi)了，并沒(méi)有做相應(yīng)的診療治療的項(xiàng)目。

就這樣，店員交替使用診所和藥店的兩臺(tái)設(shè)備，賣(mài)給消費(fèi)者不能刷醫(yī)?？ǖ膬晒扪蚰谭?，但不收費(fèi)，然后再虛構(gòu)46次腰部推拿治療，13次注射治療和4支氯化鈉注射液，“巧妙”地實(shí)施了串換手法，讓顧客用醫(yī)?？ńY(jié)算了非醫(yī)保商品。

記者跟隨調(diào)查組找到了公共視頻畫(huà)面中開(kāi)票的店員。

國(guó)家醫(yī)保局檢查組工作人員：為什么要把這邊的羊奶粉費(fèi)用到門(mén)診部進(jìn)行結(jié)算呢？

藥店店員：就是用醫(yī)保卡把羊奶粉刷出來(lái)，為了業(yè)績(jī)。

檢查組工作人員告訴記者，這個(gè)藥店的串換手法特殊，醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用不在藥店，而是來(lái)自同一法人控股的門(mén)診部，給日?；鸨O(jiān)管和調(diào)查帶來(lái)了困難。

國(guó)家醫(yī)保局檢查組工作人員：近幾年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局在加強(qiáng)藥品追溯碼的采集應(yīng)用方面下了很大的力氣，藥店也應(yīng)該是意識(shí)到這個(gè)方面了，他把它放入到另外一家門(mén)診部，以診療行為、診療服務(wù)項(xiàng)目上傳的方式來(lái)進(jìn)行串換，我們醫(yī)技的消耗和人工的一些支出，他不需要采集藥品的追溯碼。所以通過(guò)這個(gè)方式，就逃避了一些我們監(jiān)管的方式，這也就是這個(gè)案件在一個(gè)新型性和難度上面的體現(xiàn)。

湖南、河南醫(yī)保部門(mén)擴(kuò)面檢查1536家機(jī)構(gòu)

記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到，在此次針對(duì)涉事醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查的基礎(chǔ)上，國(guó)家醫(yī)保局指導(dǎo)湖南、河南等地針對(duì)類(lèi)似問(wèn)題舉一反三展開(kāi)了擴(kuò)面檢查。

在湖南，湖南省市醫(yī)保部門(mén)擴(kuò)面檢查1352家機(jī)構(gòu)。在河南鄭州，國(guó)家、省、市醫(yī)保部門(mén)共檢查定點(diǎn)藥店184家。后續(xù)，醫(yī)保部門(mén)將依法依規(guī)采取措施，堅(jiān)決從嚴(yán)予以處置。

據(jù)了解，2025年醫(yī)保部門(mén)根據(jù)追溯碼醫(yī)保疑點(diǎn)線(xiàn)索，核查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)14.5萬(wàn)家，處理1.2萬(wàn)家。今年4月起，國(guó)家醫(yī)保局已部署在全國(guó)范圍內(nèi)深入開(kāi)展打擊醫(yī)保藥品領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊倒賣(mài)“回流藥”、串換藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、偽造處方等違法違規(guī)問(wèn)題。

此次醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)，涉事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問(wèn)題主要集中在個(gè)人賬戶(hù)領(lǐng)域。國(guó)家醫(yī)保局表示，醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金是職工醫(yī)保基金的重要組成部分，用于個(gè)人合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用支出。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局3號(hào)令《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第四十條規(guī)定，定點(diǎn)零售藥店將非醫(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣(mài)醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議。國(guó)家醫(yī)保局表示，希望廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，共同守護(hù)好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。