近幾年，新藥“納?！彼俣让黠@加快。這為創(chuàng)新藥迅速打開(kāi)市場(chǎng)空間的同時(shí)，也讓部分創(chuàng)新藥企產(chǎn)生了一個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)知——只要帶著“新靶點(diǎn)新機(jī)制”“一類新藥”等光環(huán)，就一定能順利進(jìn)入醫(yī)保或商保的支付體系。

對(duì)此，從國(guó)家醫(yī)保局到商保相關(guān)機(jī)構(gòu)近日均給出了否定答復(fù)。圍繞即將啟動(dòng)的2026年“國(guó)談”工作，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇在相關(guān)解讀活動(dòng)上表示，企業(yè)應(yīng)理性看待創(chuàng)新，核心要看臨床價(jià)值。他認(rèn)為，目前同領(lǐng)域、同靶點(diǎn)的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，一些創(chuàng)新藥雖然瞄準(zhǔn)了全新靶點(diǎn)，但其療效提升尚難定論。

黃心宇希望企業(yè)可以站在支付方的立場(chǎng)上換位思考，基本醫(yī)保聚焦基本保障，商保要遵循產(chǎn)品可持續(xù)原則，因此藥品要具備明確的保障合理性，才能通過(guò)評(píng)審。對(duì)于商保而言，藥品是否新、是否獨(dú)家，也并非“納?！钡摹爸蓖☉{證”。

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2026）》提到，創(chuàng)新藥械納入商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保障范圍時(shí)，首要考慮的是其是否符合保險(xiǎn)基本原理，這是創(chuàng)新藥械進(jìn)入商保保障體系的核心底線要求。根據(jù)白皮書梳理的最新行業(yè)數(shù)據(jù)，2025年創(chuàng)新藥市場(chǎng)銷售規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)1950億元，其中基本醫(yī)保作為國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥械支付的主要來(lái)源，支出金額約905億元。2025年商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥械支付規(guī)模則達(dá)152億元，同比增長(zhǎng)23%，在國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥械支付中占比較去年略增，達(dá)到7.8%。當(dāng)年，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為9973億元。

具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)模82億元，占比54%，是商業(yè)健康險(xiǎn)中的第一大支付支柱；其中，個(gè)人醫(yī)療險(xiǎn)的支付規(guī)模同比增幅達(dá)到40%，成為醫(yī)療保險(xiǎn)中最主要的貢獻(xiàn)力量。伴隨創(chuàng)新藥械商保支付規(guī)模快速擴(kuò)容，白皮書同時(shí)提出警示，保險(xiǎn)行業(yè)目前看到的賠付數(shù)據(jù)只是露出水面的冰山一角，需要加強(qiáng)對(duì)藏在水面下更為龐大的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)和結(jié)構(gòu)性變化的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判和風(fēng)控準(zhǔn)備。

這就需要改變醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品在特藥目錄管理中的一些粗放式做法。白皮書認(rèn)為，目前，商保對(duì)創(chuàng)新藥械的納入存在一定的“上市即保”現(xiàn)象。這種模式雖然提升了保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)市場(chǎng)的響應(yīng)速度，但在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)療濫用防范等方面仍存在隱患與挑戰(zhàn)。近年來(lái)，醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)的內(nèi)卷式競(jìng)爭(zhēng)加劇了該現(xiàn)象的發(fā)生。

要想真正改變“上市即?！钡拇址攀焦芾碜龇ǎ灼J(rèn)為，需要建立一套符合商業(yè)保險(xiǎn)原理的藥械準(zhǔn)入評(píng)價(jià)體系。相比于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)內(nèi)更熟悉的“創(chuàng)新藥械”，白皮書從保險(xiǎn)行業(yè)的保障邏輯和統(tǒng)計(jì)口徑出發(fā)，給出了“特殊藥械”的定義，即針對(duì)治療惡性腫瘤、罕見(jiàn)病、嚴(yán)重慢性病等重大疾病，臨床療效明確、價(jià)格昂貴、基本醫(yī)保報(bào)銷不足、供應(yīng)渠道特殊的處方藥品或器械。

也就是說(shuō)，商保應(yīng)該承保的特殊藥械不僅包含“創(chuàng)新藥械”，還包含了已不再處于創(chuàng)新階段、但消費(fèi)者感知高、醫(yī)療需求高，可以滿足人民對(duì)大病治療需求的其他高值藥械。即便是對(duì)于創(chuàng)新藥械，白皮書認(rèn)為，商保對(duì)于創(chuàng)新藥械的準(zhǔn)入考量與基本醫(yī)保不同?；踞t(yī)保遵循“以收定支”原則，而商保則是“以支定收”，根據(jù)預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)賠付成本來(lái)確定保費(fèi)水平，可根據(jù)不同的藥械范圍進(jìn)行浮動(dòng)，追求保障范圍與客群需求的適配程度。

新一輪“國(guó)談”商保創(chuàng)新藥目錄的申報(bào)工作即將啟動(dòng)，一些商保人士建議商保創(chuàng)新藥目錄談判需要將更多目光放在藥品“適保性”上，采取更加多維的評(píng)價(jià)指標(biāo)。除了國(guó)家醫(yī)保局牽頭每年一度開(kāi)展的商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作外，保險(xiǎn)行業(yè)自身也在探索推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款、藥品保障支付清單等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。