2歲男孩確診罕見病遭保險公司拒賠基因檢測之爭勝訴(2)

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2026-05-23 16:59:26 百家號

小浩媽媽舍不得讓孩子去做那個檢查，向保險公司提交了基因檢測報告，得到的答復(fù)是材料不全，不能理賠。她嘗試申訴、打投訴電話，都沒有結(jié)果。后來聽說有同樣情況的孩子通過溝通拿到了理賠，她再次申請，依然被拒。無奈之下，她只能起訴。

案件一審在北京市通州區(qū)人民法院審理。保險公司堅持認為，小浩沒有提供合同約定的肌電圖和肌肉活檢報告，不符合理賠條件。通州法院認為，保險條款中約定肌電圖和肌肉活檢的目的，都是通過醫(yī)學(xué)檢查確認病理改變。但小浩年齡尚小，遵醫(yī)囑選擇傷害更小、準(zhǔn)確性更高的基因檢測，既順應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展趨勢，也符合常情。保險公司不能以檢測方式與合同約定不符為由拒絕理賠。

關(guān)于“無法獨立完成三項日常活動”，法院認為醫(yī)院病歷已顯示小浩穿衣、如廁、洗澡均需輔助，盡到了初步舉證責(zé)任。因保險合同中約定了“少兒特定重疾保額翻倍”條款，所以保險公司需按基本保額50萬元的2倍進行賠付。一審判決：保險公司支付100萬元保險金，并豁免后期保險費。

保險公司不服，上訴至北京金融法院。二審中，爭議焦點聚焦于診斷方式條款的效力及適用問題。為弄清DMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展現(xiàn)狀，法官舒翔走訪了北京協(xié)和醫(yī)院權(quán)威專家。專家明確，基因檢測已成為當(dāng)前DMD診斷的主流“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，更適合低齡患兒。北京金融法院最終認定：小浩所患疾病屬于合同約定的重大疾病和少兒罕見疾病，駁回上訴，維持原判。

在法院的高效推進下，小浩媽媽很快拿到100萬元理賠款，第一時間給孩子換上了副作用更小的進口激素藥物。此前，因為藥費昂貴，她一直沒敢換。這筆錢對她意義重大。如果沒有它，她根本拿不出這么多錢給孩子定制藥物。她還聯(lián)系藥企，為孩子定制了一款基因治療藥物，如果研發(fā)成功，不只是她兒子，很多孩子都能用上。

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