6起醫(yī)保違法違規(guī)案例公布嚴(yán)打騙保行為

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2026-05-29 14:35:42 中國(guó)質(zhì)量萬(wàn)里行

6起醫(yī)保違法違規(guī)案例公布嚴(yán)打騙保行為。自2026年5月14日起，國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)飛檢。為強(qiáng)化警示教育，現(xiàn)將專(zhuān)項(xiàng)飛檢中發(fā)現(xiàn)的典型案例予以公布。

海南省三亞市林和堂醫(yī)藥有限責(zé)任公司吉陽(yáng)區(qū)分公司存在串換套取醫(yī)?；鸬男袨椤?026年4月8日，國(guó)家醫(yī)保局收到舉報(bào)線索，稱(chēng)該藥店可使用社會(huì)保障卡購(gòu)買(mǎi)生活用品及保健品，并存在執(zhí)業(yè)藥師掛證等違規(guī)行為。檢查組突擊檢查后，通過(guò)調(diào)取店內(nèi)監(jiān)控記錄，確認(rèn)該店將“花露水”等生活用品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品并使用參保人醫(yī)保個(gè)人賬戶完成結(jié)算。此外，該藥店還惡意對(duì)抗檢查，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)突然中斷，經(jīng)電信工作人員現(xiàn)場(chǎng)勘查確認(rèn)，網(wǎng)絡(luò)線路被人為故意損毀。目前，該案已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)一步核查處置。

海南省?？谑星Х酱笏幏窟B鎖經(jīng)營(yíng)有限公司東風(fēng)分店涉嫌空刷醫(yī)保電子憑證套取醫(yī)保基金。檢查組在對(duì)該藥店突擊檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一條“安宮牛黃丸”的醫(yī)保結(jié)算記錄既無(wú)對(duì)應(yīng)的處方信息，也無(wú)購(gòu)藥人身份登記。通過(guò)比對(duì)監(jiān)控視頻，確認(rèn)該筆結(jié)算發(fā)生時(shí)既無(wú)顧客到店，也無(wú)實(shí)際藥品交付。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，該藥店店員通過(guò)微信接收了老板發(fā)來(lái)的參保人歐某的醫(yī)保電子憑證截圖，使用其醫(yī)保個(gè)人賬戶完成費(fèi)用結(jié)算。此案已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)一步核查處置。

新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市頤仁堂養(yǎng)心和大藥房涉嫌倒賣(mài)“回流藥”套取醫(yī)?；?。大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，“祖卡木顆?！痹谕粫r(shí)間、不同藥店出現(xiàn)了兩次結(jié)算記錄。首次由王*俊在烏魯木齊市某藥店購(gòu)買(mǎi)，第二次由程*在頤仁堂養(yǎng)心和大藥房購(gòu)買(mǎi)。檢查組發(fā)現(xiàn)，首次購(gòu)藥人王*俊為該藥店店長(zhǎng)，利用自己參保人身份通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)低價(jià)購(gòu)入藥品，隨后加價(jià)銷(xiāo)售給程*，賺取差價(jià)。此案已移交當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)一步核查處置。

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