在上海工作的王霖最近發(fā)現(xiàn)，過去需要跑多個大醫(yī)院才能開到的原研藥，現(xiàn)在在一些社區(qū)醫(yī)院就能買到。上海市同濟醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師方宏也注意到，對于厄貝沙坦、替米沙坦等降壓藥品種，其所在醫(yī)院原本只能提供仿制藥，現(xiàn)在也能開原研藥。

這一變化與上海市本月起實行的醫(yī)保新規(guī)有關(guān)。4月22日，上海市醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于優(yōu)化第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》，規(guī)定第十一批集采藥品根據(jù)藥品類別，原則上按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（限適應(yīng)證報量的5個藥品除外）。這意味著，同一個通用名的仿制藥和原研藥，醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)相同。

上海一處藥店內(nèi)，顧客正在購買藥品。醫(yī)保“定額報銷”實施后，原研藥超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的費用需由患者自行承擔(dān)。

過去，醫(yī)保一直實行按比例報銷，根據(jù)居民或職工醫(yī)保、門診或住院、醫(yī)院等級，確定具體報銷比例。若購買的是乙類藥品，患者需先行自付10%，剩余90%再按比例報銷。依據(jù)新通知，上海的醫(yī)保新規(guī)采取“定額報銷”方式，價格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，參保人員和醫(yī)?；鹨詫嶋H銷售價格為基礎(chǔ)，按政策規(guī)定分擔(dān)；價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)部分由參保人員和醫(yī)?；鸢凑咭?guī)定分擔(dān)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由參保人員個人現(xiàn)金自負(fù)。

以抗流感藥物磷酸奧司他韋顆粒為例，900毫克規(guī)格的藥品第十一輪集采中選價為17.88元/盒，原研藥售價在200元左右。磷酸奧司他韋顆粒屬于醫(yī)保乙類藥品，按三級醫(yī)院門診職工報銷，即個人先自付10%，剩余部分醫(yī)保報銷70%。政策調(diào)整前，集采藥醫(yī)保報銷11.26元，個人需自付6.62元；原研藥報銷126元，個人自付74元。采用“定額報銷”后，原研藥與集采藥的報銷價格同樣為11.26元，患者購買原研藥需自付188.74元。

有患者對藥價變動產(chǎn)生擔(dān)憂。家住上海的鐘瀾今年62歲，是一名病齡8年的高脂血癥患者。5月18日，她前往當(dāng)?shù)啬橙坠⑨t(yī)院開藥時發(fā)現(xiàn)，購買5盒降血脂的40毫克規(guī)格普伐他汀鈉片原研藥，相較兩個月前需要多自費160多元。鐘瀾與多位病友交流發(fā)現(xiàn)，新出臺的“定額報銷”方式普遍使患者的藥品自付金額上漲。

第十一批國家集采藥品共有55種，其中6種藥品不在醫(yī)保目錄內(nèi)。剩下的49種藥品中，除了44種受到上述“定額報銷”影響外，通知還特別提到了5種限適應(yīng)證報量的藥品。因臨床使用特殊性，對于這5種藥品，基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品個人自負(fù)比例提高20%，乙類支付的藥品提高30%。

在方宏的觀察中，新規(guī)實施后，面對自付金額的增長，多數(shù)患者還是會堅持原本藥物選擇傾向，一些支付能力較弱的患者會改用集采中選的仿制藥。新規(guī)將藥品的選擇權(quán)交給了患者和市場，企業(yè)可以自行定價，只要能夠說服患者愿意承受高于支付標(biāo)準(zhǔn)的這部分價差。這也會引導(dǎo)藥企自主調(diào)節(jié)價格。如果藥企認(rèn)為自己的產(chǎn)品沒有品牌溢價，藥價就會逐漸向支付標(biāo)準(zhǔn)靠攏。

新規(guī)也將推動基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供給。通知明確，要支持基層提高集采藥品供應(yīng)保障能力。基層醫(yī)療機構(gòu)在優(yōu)先配備中選藥品的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際臨床需求配備非中選藥品，保障患者用藥可及性，引導(dǎo)常見病、慢性病患者下沉社區(qū)就診與開藥。醫(yī)保部門對基層醫(yī)療機構(gòu)采購非中選藥品比例不作要求。

付款方式上，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，新規(guī)要求患者采用現(xiàn)金支付。鐘瀾對此感到不解，她認(rèn)為應(yīng)允許患者使用個人賬戶支付。陳昊表示，當(dāng)前社會對醫(yī)保個人賬戶的認(rèn)知普遍存在偏差。個人賬戶的法律定位是基金而非個人存款。他認(rèn)為，使用個人賬戶支付藥品超額部分是一種不夠合理的使用方式。個人賬戶的使用方向應(yīng)是參與到門診共濟統(tǒng)籌，而不是用作藥品購買。

原研藥供應(yīng)短缺一度是引發(fā)熱議的話題。醫(yī)保過去采用的按比例報銷模式，使一眾藥價較高的原研藥報銷額度更大，形成了對高價藥的隱性補貼，給醫(yī)保資金造成了較大壓力。隨著按病組和病種分值付費的推行，醫(yī)院有著嚴(yán)格的控費指標(biāo)，原研藥也會占用科室的醫(yī)保額度。

在陳昊看來，本次上海醫(yī)保改革與其說是新規(guī)，不如認(rèn)為是一種“回歸初心”。四五年前，國家醫(yī)保局制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)時，就曾提到過“定額報銷”，該方法借鑒了德國、日本等社會保險體制國家對仿制藥的定價機制。當(dāng)前，集采政策已深入民心，對于絡(luò)活喜等知名原研藥，患者已習(xí)慣自費，這使政策實施具備了更強的社會動力。

從長期來看，政府應(yīng)如何動態(tài)地校準(zhǔn)邊界線？金春林認(rèn)為，集采價反映的是當(dāng)前市場競爭的均衡點，但藥品成本創(chuàng)新價值會隨時間變化，支付標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)一成不變。同時，應(yīng)設(shè)置封頂機制，防止患者藥品自付金額過高。還可以通過開展藥物經(jīng)濟學(xué)評價，將支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品的臨床價值獲益掛鉤，給予取得療效創(chuàng)新的藥企鼓勵。

患者自負(fù)額度的提高也為商業(yè)保險帶來了新的空間。金春林分析稱，針對集采外的藥品，商保公司可能會設(shè)計專項的藥品費用補償性產(chǎn)品?，F(xiàn)有的高端醫(yī)療險主要集中在特需部、國際部，對藥品差價的覆蓋不足；即使在普通門診使用原研藥，也可能產(chǎn)生高額收費，這些都要求高端醫(yī)療險將藥品差價納入保障范圍。

新規(guī)實施過程中，要關(guān)注患者用藥的中斷風(fēng)險。一些慢性病患者可能因支付金額驟升而被迫停藥或減量，或出現(xiàn)仿制藥和原研藥交替使用的情況，醫(yī)生應(yīng)給出正確的用藥指導(dǎo)建議。此外，應(yīng)加強處方點評和患者滿意度調(diào)查，確?；颊叩挠盟庍x擇權(quán)真正落地。受地方政策影響，部分原研藥企業(yè)可能會采取在上海地區(qū)降價、在其他地區(qū)維持原價的銷售策略，相關(guān)部門要加強監(jiān)管，做好價格歧視的預(yù)防工作。

上海作為一線城市，市民的消費水平、自負(fù)意愿普遍較高。“定額報銷”的政策在全國范圍內(nèi)推廣可能面臨挑戰(zhàn)，但可以漸進(jìn)式推廣。中西部城市應(yīng)先補齊基層用藥目錄和信息系統(tǒng)的短板，再放開非中選藥品的配備限制，將支付標(biāo)準(zhǔn)慢慢向中選價過渡，在兩三年的窗口期內(nèi)逐步到位。