與本案無關(guān)的第三方律師北京君都(上海)律師事務(wù)所的張文波認(rèn)為,如果沒有自上而下的績效考核壓力,醫(yī)藥代表恐怕也難以促成騙保。神州細(xì)胞無法撇清關(guān)系,誘導(dǎo)患者通過利益輸送、返傭方式來搶占市場擾亂了醫(yī)療市場秩序,但因其利用公益組織、商業(yè)保險等方式作為“白手套”,所以規(guī)避了相關(guān)的法律風(fēng)險。
新京報記者聯(lián)系神州細(xì)胞,對方拒絕接受采訪。
是否虛構(gòu)出血事實
新京報記者了解到,起訴書中多次提到的“患者虛構(gòu)出血事實”是這一系列騙保關(guān)聯(lián)案件的核心。也就是說血友病患者在開藥的時候是否實際出血,是判斷罪與非罪的關(guān)鍵。
根據(jù)浙江省醫(yī)療保障局于2021年1月至2024年6月發(fā)布的《藥品目錄》清單規(guī)定,安佳因納入醫(yī)保結(jié)算的條件為:限兒童甲(A)型血友?。怀扇思?A)型血友病限出血時使用。
目前血友病有兩種治療方案,按需治療和預(yù)防治療。根據(jù)《血友病治療中國指南(2025年版)》,按需治療,是指出血后的臨時替代治療,及時止血止痛,也可阻止危及生命的嚴(yán)重出血。預(yù)防治療則是規(guī)律性輸注凝血因子,以減少出血發(fā)生,也就是說沒有出血也要注射。
根據(jù)公訴人的意見,醫(yī)保報銷政策支持按需治療,不支持預(yù)防治療。
但關(guān)聯(lián)案件辯護人葉希善提出不同意見,他告訴新京報記者,“成人甲(A)型血友病限出血時使用”既可以理解為出血時開藥,也可以理解為出血時注射。他認(rèn)為公訴人將未出血時走醫(yī)保開藥就認(rèn)定為涉嫌詐騙,沒有法律依據(jù)。
公共政策研究人士賀濱分析,“限出血時使用”確實有值得推敲的地方,所謂出血時使用怎么理解?由誰來判斷?怎么認(rèn)定?涉及法律、臨床判斷以及醫(yī)保基金最終解釋權(quán)的問題。他認(rèn)為規(guī)定本身存在局限性。