醫(yī)保基金監(jiān)管再升級筑牢安全防線(2)

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2026-04-02 08:29:48 百家號

例如，成都市醫(yī)保局2025年7月披露，查實(shí)成都九星腎病醫(yī)院、成都高新博力醫(yī)院等5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)職業(yè)騙保人存在倒賣“回流藥”、免費(fèi)透析等欺詐騙保行為，涉案金額4808.47萬元；國家醫(yī)保局2025年12月也曾披露河北省秦皇島市關(guān)某等5人收集70余張社會保障卡，騙取醫(yī)?；饒?bào)銷12萬余元，并通過郵寄方式向各地銷售獲利等案件。

醫(yī)?；疬\(yùn)行涉及參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方主體，資金流轉(zhuǎn)鏈條長、環(huán)節(jié)多，加之騙保行為手段多樣、隱蔽性強(qiáng)，導(dǎo)致醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為長期處于高發(fā)頻發(fā)態(tài)勢，給基金監(jiān)管帶來不小挑戰(zhàn)。對此，《實(shí)施細(xì)則》面向醫(yī)?；鹗褂面湕l上的各方設(shè)置了信用評價(jià)機(jī)制和激勵約束機(jī)制。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹，針對不同主體，《實(shí)施細(xì)則》明確了具體管理措施：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營管理人員，加強(qiáng)醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為性質(zhì)及責(zé)任程度設(shè)置相應(yīng)管理措施；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保行政部門可采取加強(qiáng)法治教育、列入重點(diǎn)監(jiān)管對象、增加檢查頻次等信用管理舉措；對參保人員，建立分級分類信用管理機(jī)制，根據(jù)違法情形采取法治教育、守法承諾、加強(qiáng)審核復(fù)核等措施。

2025年起，我國已全面實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，采用“駕照式記分”方式，對相關(guān)責(zé)任人實(shí)施分級分類管理。2026年，國家醫(yī)保局還將在全國范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人醫(yī)保信用管理試點(diǎn)，鼓勵部分地區(qū)先行探索科學(xué)的信用評價(jià)指標(biāo)體系、獎懲并重的分類管理機(jī)制及規(guī)范的信用修復(fù)機(jī)制。

作為守護(hù)基金安全支付出口的“第一守門人”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)也被《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)一步明確：明確其為醫(yī)保協(xié)議管理的法定主體，界定了基金支付、核查基金使用行為、加強(qiáng)自身建設(shè)三方面具體職責(zé)，明確了協(xié)議雙方的權(quán)利與義務(wù)。

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